Signos de peligro en el paciente con malaria. Valor pronóstico de signos clínicos y parasitológicos
- Autores: Alberto Tobón Castaño
- Directores de la Tesis: Josep Vaqué Rafart (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Autònoma de Barcelona ( España ) en 2011
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Josep Maria Jansá (presid.), Enrique Bassat (secret.), Pere Godoy (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
Los pacientes con malaria pueden presentar complicaciones clínicas que representan un alto riesgo de muerte. No obstante que las políticas de salud pública en este tema se han basado durante décadas en el díagnóstico temprano y en el tratamiento oportuno como las principales estrategias, las muertes ocasionadas por esta enfermedad siguen estando relacionadas con dificultades de acceso a la atención sanitaria y con la deficiente calidad de esta atención.
Mediante diferentes estudios, realizados principalmente en regiones de endemia alta y transmisión estable de malaria donde prevalecen las infecciones por Plasmodium falciparum, se han reconocido una serie de signos clínicos y parasitológicos que indican que un paciente con malaria está en riesgo de complicarse o morir. El reconocimiento temprano de estos signos de peligro permite que los pacientes reciban atención médica oportuna, disminuyendo el riesgo de complicación y muerte, sin embargo estos signos no hacen parte de los criterios de diagnóstico en las guías de atención de la malaria y no se ha estudiado ampliamente su valor pronóstico para malaria complicada.
Una vía posible para impactar la morbilidad grave y, a su vez, la mortalidad ocasionada por la malaria sería integrar al diagnóstico temprano y al tratamiento oportuno de la malaria, el reconocimiento precoz de las complicaciones clínicas, lo que puede lograrse mediante la aplicación, en los servicios de diagnóstico y atención del paciente con malaria, de un protocolo para el reconocimiento de signos de peligro. Un protocolo de esta índole debe construirse mediante la valoración previa de la utilidad pronóstica de los signos clínicos y parasitológicos en el paciente con malaria para establecer cuáles son "signos de peligro".
Con el propósito de profundizar en el conocimiento de la expresión clínica de la malaria en pacientes de zonas de endemia baja y transmisión inestable de esta enfermedad, se realizó este estudio prospectivo en Colombia con pacientes de la zona del Pacifico colombiano y el Urabá antioqueño, consideradas de alto riesgo para malaria en Colombia y donde se presentan infecciones por P. vivax y P. falciparum. El objetivo principal del estudio fue conocer el valor pronóstico de gravedad que tienen los signos clínicos y parasitológicos, centrándose en aquellos signos que pueden ser fácilmente reconocibles por personal sanitario no médico, ya que más del 95% de los diagnósticos de malaria en Colombia lo realizan microscopistas. Este proyecto se constituye en el primer estudio que conocemos sobre el tema de los signos de peligro en pacientes con malaria en zonas de baja endemia.
Las complicaciones se identificaron mediante criterios mayores de gravedad, de acuerdo con los criterios de malaria grave de la OMS, y mediante criterios menores de gravedad, de acuerdo con criterios generalmente aceptados en la práctica clínica. Las complicaciones mayores diagnosticadas incluyen disfunción hepática, anemia grave, trombocitopenia grave y malaria cerebral. Las complicaciones observadas según criterios menores fueron disfunción hepática, anemia, trombocitopenia, disfunción renal, hipoglicemia y alteración neurológica.
El análisis univariado indica que son signos de peligro, asociados a complicación mayor, la ictericia, la orina oscura, los signos respiratorios, la hiperpirexia, los signos de deshidratación y palidez. Así mismo, se encontró fuerte asociación entre complicación, diagnosticada tanto con criterios mayores o menores, con ictericia, orina oscura, hiperpirexia, signos de deshidratación, signos neurológicos, signos respiratorios, vómito a repetición, hiperparasitemia; dolor abdominal, hepatomegalia y palidez.
El mejor modelo de regresión que integra algunos de estos signos permite reconocer casi el 50% de los pacientes en riesgo de desarrollar una complicación moderada o una complicación mayor y permite reconocer más del 90% de los pacientes que no tienen instaurada una complicación. Los signos que tienen un mayor valor pronóstico son la ictericia, la orina oscura, la hiperpirexia, los signos de deshidratación, los signos respiratorios y la esplenomegalia.
Se propone una estrategia de reconocimiento de signos de peligro en los pacientes con malaria que se acompañe de otros elementos de la atención, como el suministro de un tratamiento antimalárico adecuado y oportuno. La perspectiva a corto plazo con los resultados de este estudio es la implementación de una escala de valoración de signos clínicos para ser validada con microscopistas, integrar el reconocimiento de los signos de peligro en las guías de atención de la malaria y proponer un programa de entrenamiento para el personal de diagnóstico de malaria en los países endémicos.
