Estudio ecológico de la bactibilia en la colecistectomía electiva
- Autores: Daniel Troyano Escribano
- Directores de la Tesis: José María Balibrea del Castillo (codir. tes.), Benjamín Oller Sales (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Autònoma de Barcelona ( España ) en 2011
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Jaume Fernández Llamazares Rodriguez (presid.), José Troya (secret.), Cristina Vilaplana Massaguer (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
Introducción y objetivos Una de las mayores preocupaciones de la cirugía han sido y son las infecciones quirúrgicas, tanto una adecuada profilaxis, su correcto diagnostico y su correcto tratamiento. Planteamos un estudio multidisciplinar, observacional y prospectivo en el que queremos no solo clarificar la prevalencia de la bactibilia en nuestro ámbito, si no también caracterizar de forma pormenorizada las poblaciones microbiológicas que se aíslan en las muestras obtenidas. De este modo pretendemos analizar muestras de bilis de pacientes sometidos a colecistectomías electivas (sin que hubiera signos de patología biliar aguda) para identificar las especies de microorganismos que pudieran colonizar la bilis obtenida así como realizar el antibiograma de las mismas. Con tal propósito queremos elaborar un sistema de vigilancia microbiológica basado en antibiogramas acumulados que ayude a ubicarnos en relación a los microorganismos que pueden ser tanto causantes de infección biliar como de complicaciones de la cirugía biliar electiva.
Durante el transcurso de la realización de esta tesis doctoral hemos sido testigos de cambios en lo que al tratamiento de las infecciones del tracto urinario se refiere en nuestro medio. Gracias al estudio y observación de las resistencias bacterianas a la amoxicilina-ácido clavulánico en los microorganismos que con mayor frecuencia causan este tipo de infecciones se propuso el cambio en el tratamiento empírico de las infecciones urinarias de amoxicilina-ácido clavulánico a cefuroxima. De este modo, compararemos los hallazgos que suscitaron este cambio con los resultados de nuestro estudio para proponer el lugar que ha de tomar la amoxicilina-ácido clavulánico en la cirugía biliar.
Pacientes y método Se han recogido de forma prospectiva pacientes intervenidos en el Hospital Universitari Germans Trias i Pujol desde el 1 de Junio de 2007 hasta el 15 de Mayo de 2010 a los que se les ha realizado una colecistectomía de forma electiva y asociada o no a otro procedimiento quirúrgico, siendo criterio de exclusión la presencia de parámetros inflamatorios en el momento de la intervención quirúrgica Las muestras recogidas en el acto quirúrgico (bilis y pared vesicular) son trasladadas al servicio de Microbiología de nuestro hospital en condiciones estériles. Las muestras son sembradas por agotamiento en medios de cultivo aerobios y anaerobios, enriquecidos, selectivos y diferenciales. Una vez observado el crecimiento bacteriano se realizarán las pruebas de identificación y de sensibilidad habituales en el laboratorio de microbiología. La identificación del microorganismo aislado en el cultivo de la bilis y/o la biopsia se realizará mediante métodos bioquímicos, utilizando pruebas enzimáticas, asimilación de azúcares. Para la realización del antibiograma utilizamos disco difusión en agar, los métodos de difusión se basan en la distribución del antibiótico sobre el medio de cultivo. Paralelamente al procesamiento microbiológico todos los pacientes de nuestro estudio son incluidos de forma consecutiva en una base de datos prospectiva en la que además de la información microbiológica recoge también datos epidemiológicos y clínicos que tras el pertinente análisis servirán para realizar la discusión y extraer conclusiones.
El tratamiento estadístico de los datos en el que buscamos la presencia de estadísticamente significativa entre la presencia de bactibilia y las diferentes variables clínicas recogidas se realiza mediante el estadístico Chi-cuadrado en tablas de contingencia realizadas gracias al software on-line y gratuito del Aula Virtual de Bioestadística del departamento de matemática aplicada de la facultad de Biología de la Universidad Complutense de Madrid y utilizándose un nivel de significación estadística del 95% (p<0,05).
Resultados Durante el período de observación en nuestra base de datos prospectiva se recogen un total de 368 pacientes de los cuales tras aplicar los criterios de exclusión anteriormente presentados se excluyen 10 pacientes y se obtienen 358 pacientes útiles para la recogida de datos. Del total de pacientes existen 134 hombres y 224 mujeres; la edad mediana es de 57 años con un intervalo entre 16 y 88 años.
Del total de pacientes 103 presentan bactibilia, un 28,7%, en la muestra estudiada se obtienen 130 aislamientos. De estos aislamientos 101 son monomicrobianos y 29 presentan 2 o microoganismos diferentes. Las especies más frecuentemente aisladas son: Escherichia coli (29 aislamientos), Enterobacter spp. (20 aislamientos), Enterococcus spp. (20 aislamientos -10 Enterococcus faecalis y 10 Enterococcus faecium-), Klebsiella spp. (19 aislamientos).
Los factores que han demostrado de forma estadísticamente significativa ser predisponentes para la presencia de bactibilia en nuestro estudio son: sexo varón, edad > 65 años, procedencia del paciente, ingreso desde urgencias o derivado de otro centro, administración de antibioterapia preoperatorio, antecedentes de patología biliar previa, antecedentes de instrumentación de la vía biliar, riesgo ASA elevado (III, IV), fiebre precirugía, dolor precirugía.
No se ha hallado relación estadísticamente significativa entre la bactibilia y los antecedentes de Diabetes Mellitus, el índice de masa corporal (ya que por tener una muestra muy pequeña no podemos concluir que la relación sea estadísticamente significativa), la realización de la profilaxis prequirúrgica, infección del sitio quirúrgico.
En relación a los antibióticos más utilizados previamente en los pacientes de este estudio podemos decir que en 103 de ellos se realizó un tratamiento previo siendo el más prevalente el tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico con 44 pacientes; véase lo extendido que está el tratamiento con tal antibiótico.
Se cumplió profilaxis antibiótica en 311 de los pacientes de nuestra serie siendo en más del 95% de los casos amoxicilina-ácido clavulánico el escogido para tal uso. En cuanto a los datos de la infección quirúrgica llamamos la atención a una tasa de infección asociada a la colecistectomía laparoscópica simple cercana al 3% y unas tasas de infección cercanas al 35% en lo que a cirugía hepática y pancreática se refiere.
Tras recoger el perfil antimicrobiano de las especies de microorganismos más frecuentes en nuestra serie vemos que en el caso de Escherichia coli la tasa de resistencia a amoxicilina- ácido clavulánico es cercana al 25%. En el caso de Klebsiella spp. esta tasa de resistencias es menor y se cifra en un 10,5%. Por lo que hace referencia a Pseudomonas spp. recogemos un 0% de sensibilidad a la amoxicilina-ácido clavulánico, como sería de esperar, de la misma manera que tenemos una excelente sensibilidad del 100% a imipenem y piperacilina-tazobactam. Con Enterobacter spp sucede algo similar al caso anterior, la tasa de sensibilidad a amoxicilina-ácido clavulánico naturalmente es del 0%; pero en este caso también contamos con una excelente sensibilidad antibiótica del 100% para ciprofloxacino y gentamicina. Hallamos tasas de resistencia muy altas a amoxicilina-ácido clavulánico tanto en grupos de Enterobacterias varias (Citrobacter spp, Proteus spp, Serratia spp, Morganella spp, Providencia spp) como entre los Enterococos, siendo respectivamente del 78,5% y del 60 % en este último caso por la presencia no solo de 10 aislamientos de Enterococcus faecium si no por la presencia de alguna resistencia amoxicilina-ácido clavulánico entre algunos Enterococcus faecalis.
La tasa de no sensibilidad general a la amoxicilina-ácido clavulánico es de 53,7%. No existen diferencias estadísticamente significativas entre las resistencias antibióticas en los E. coli de la bilis y los E. coli de la orina cuya tasa de sensibilidad a amoxicilina-ácido clavulánico es de 75,8%.
Discusión Hemos de entender que aquellos antecedentes que han demostrado relación estadísticamente significativa (sexo varón, edad > 65 años, procedencia del paciente, ingreso desde urgencias o derivado de otro centro, administración de antibioterapia preoperatorio, antecedentes de patología biliar previa, antecedentes de instrumentación de la vía biliar, riesgo ASA elevado (III, IV), fiebre precirugía, dolor precirugía) han de ser entendidos como factores que predisponen a presentar no solo bactibilia sino, el tipo de bactibilia que hemos caracterizado microbiologicamente. De este modo, las infecciones de la vía biliar en estos pacientes serán causadas por microorganismos que con mucha frecuencia presentarán resistencias a amoxicilina-ácido clavulánico.
Con respecto al análisis microbiológico de nuestra muestra queremos hacer énfasis en un concepto que se ha de convertir en prioritario a la hora de instaurar el tratamiento antibiótico a un paciente afecto de una infección, en nuestro caso una infección de la vía biliar, la correcta adecuación de este tratamiento. Por adecuar el tratamiento antibiótico a las características del paciente hemos de entender que en el campo de la infección quirúrgica hemos de analizar a cada paciente como un individuo único y todos y cada uno de sus antecedentes deben ser tenidos en cuenta a la hora de iniciar una pauta antibiótica. Con el análisis de los datos observamos una gran presencia de microorganismos con un perfil de resistencias antimicrobianas diferente al que se puede entender como de elección y debería utilizarse de forma habitual (Enterococcus faecium, Enterobacter spp, Pseudomonas spp y bacilos gram negativos productores de b-lactamasas). Así de este punto se desprenden líneas de investigación futuras, en las que deberemos caracterizar de forma más adecuada a los pacientes que con más probabilidad pueden presentar infecciones por estos microorganismos.
La infección del sitio quirúrgico es la gran complicación de cualquier procedimiento en cirugía y donde más esfuerzos dedican los cirujanos a la hora de ofrecer a sus pacientes mejores resultados postoperatorios. La Literatura no aporta datos concluyentes sobre si la bactibilia se comporta como un factor que predispone o no a la infección del sitio quirúrgico. Como ya se ha comentado anteriormente no hallamos relación estadísticamente significativa entre la infección del sitio quirúrgico y la bactibilia. Debemos enmarcar nuestros resultados en la dirección de avivar el debate sobre esta cuestión.
