Resumen de Importancia de la carina entre las venas pulmonares en la génesis de la fibrilación auricular
A lo largo de los últimos años la electrofisiología clínica ha experimentado una continua evolución tanto a nivel de conocimientos como a nivel técnico. La aparición y depuración de los procedimientos de ablación por catéter de la FA ha revolucionado su manejo terapéutico.
A pesar de ello la ablación de la FA todavía tiene un largo camino por delante. Pese a que se trata de una técnica factible y reproducible, el hecho de que existan varios tipos de procedimiento con guiones y objetivos distintos denota la fragilidad de nuestro conocimiento en relación a esta arritmia. Por otro lado dada la heterogeneidad de la técnica y de los objetivos los resultados son muy dispares, pero en todo caso del todo insatisfactorios en relación al resto de procedimientos de ablación. Además estos resultados se acompañan de una elevada tasa de complicaciones, que en muchos casos son potencialmente graves.
La aceptación de que el origen de los paroxismos de FA se encuentra básicamente en las VPs es universal, como también lo es la aceptación del papel principal que tiene la PP de la AI en el mantenimiento de la arritmia. Consecuentemente la técnica gold Standard de la ablación de la FA ha dirigido sus esfuerzos tanto a aislar las VPs del resto de la AI como a modificar el sustrato de la PP en mayor o menor grado. Desafortunadamente sea cual fuere la técnica utilizada nos encontramos con un terrible problema: la reconexión de las VPs después de su aislamiento exitoso parece ser la norma más que una excepción, y ello representa la razón principal de fracaso en los procedimientos de ablación de FA.
La necesidad de mejorar nuestro conocimiento acerca de los mecanismos fisiopatológicos de la FA ha llevado a la realización de diversas investigaciones dirigidas al estudio de la región de la carina entre las VPs ipsilaterales. Algunas de estas investigaciones han tenido por objetivo la descripción anatómica e histológica de la región carinal, mientras otras se han centrado en el papel de ésta en la iniciación y mantenimiento de la FA. Cabe destacar que algunos de estos estudios han demostrado la importancia de la ablación de la región carinal para la obtención del aislamiento de las VPs.
La hipótesis de partida es que la carina entre las VPs ipsilaterales es una región singular y de particular importancia en la iniciación de paroxismos de FA, debido a que contiene una mayor densidad de triggers, siendo estos más proclives a iniciar y mantener la arritmia que los triggers procedentes de otras zonas, tanto pulmonares como extrapulmonares.
El objetivo de este estudio es el de aportar un granito de arena en el conocimiento y la caracterización de la carina entre las VPs, en esta ocasión centrándose en su vertiente como responsable de la iniciación de paroxismos de FA. Esta investigación es puramente descriptiva y complementaria a otras investigaciones previas y posteriores acerca de la carina y referidas a su participación en el mantenimiento de la FA y a los resultados clínicos de su ablación.
Este fue un estudio prospectivo en el que se incluyeron 45 pacientes afectos de FA paroxística o persistente, refractaria al menos a un fármaco antiarrítmico, que fueron sometidos a ablación por RF. No existió ningún criterio de exclusión. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes y todos los procedimientos fueron realizados siguiendo las guías de actuación institucional del Hospital de la Universidad de Pensilvania.
En este estudio realizamos una exhaustiva evaluación sistemática de la localización de los triggers de FA, tanto pulmonares como extrapulmonares, así como de sus características diferenciales, centrándonos en la carina entre VPs ipsilaterales como zona de mayor interés.
El 82% de los pacientes sometidos a un procedimiento de ablación de FA presentaban como mínimo un trigger (media de 1,7 triggers por paciente), ya fuera espontáneo o inducido. Del total de 63 triggers encontrados, 57 se originaron en las VPs o en sus carinas. Uno de nuestros hallazgos más relevantes fue la heterogeneidad en la distribución de los triggers dentro de las VPs. La CZ fue el origen del 63% de todos los triggers procedentes de las VPs (36 de un total de 57 triggers) pese a tener un menor numero de regiones y superficie en relación a la NCZ (7 regiones frente a 10 regiones por par de VPs ipsilaterales, respectivamente).
De entre todos los triggers, 33 (52%) fueron identificados sin necesidad de CVE, por encontrarse el paciente predominantemente en ritmo sinusal. Muchos de ellos (18 de los 33; 55%) requirieron isoproterenol para ser provocados. Los 30 triggers restantes solamente pudieron ser provocados después de practicar una o más CVEs, por encontrarse el paciente en FA (4 de ellos con dosis bajas de isoproterenol).
Otro de nuestros hallazgos más relevantes fue que en nuestro estudio los triggers procedentes de la CZ fueron espontáneos en una proporción significativamente mayor comparados con los triggers procedentes de la NCZ, sugiriendo ello que la carina es una región con mayor inestabilidad eléctrica en condiciones basales, y que posee una mayor capacidad para generar salvas de FA. Por otro lado objetivamos que los pacientes sometidos a un segundo procedimiento presentaron una mayor proporción de triggers espontáneos que los pacientes sometidos a un primer procedimiento, y que estos triggers eran originados mayormente en la CZ.
Todas estas observaciones apuntan a la carina y sus regiones circundantes como una zona con un comportamiento eléctrico más virulento y con una resistencia superior al tratamiento ablativo, y cobran sentido completo cuando las ponemos en relación a su realidad anatómica.
A la vista de los hallazgos clínicos de este estudio y a los hallazgos anatómicos desarrollados previamente, la especulación sobre las posibles bases anatómicas y fisiológicas es razonable. El mejor conocimiento del comportamiento eléctrico de la CZ como trigger de FA está supeditado al progreso en el entendimiento de las influencias del SNA y de sus relaciones con la anatomía de las VPs y la PP.
La técnica standard utilizada en la mayor parte de los procedimientos de ablación de la FA es el aislamiento de todas las VPs. Desafortunadamente la reconexión de las VPs parece ser la norma, más que una excepción, en aquellos pacientes con recurrencias y que son sometidos a un segundo procedimiento. Por otro lado recientemente se han comunicado resultados mucho más prometedores mediante la emisión de RF en la carina, con una tasa de aislamiento efectivo inmediato del 100% de las VPs. La ablación de las zonas carinales debe ser realizada con extrema cautela debido a la posibilidad de provocar estenosis de la porción más proximal de la VP. Pese a no ser una técnica exenta de riesgos, el beneficio de crear lesiones profundas en la carina podría ser muy importante, ya que proporcionaría la destrucción los ganglios simpáticos y las bandas musculares más profundas o epicárdicas, condición necesaria para el aislamiento completo de las VPs. Además eventualmente posibilitaría también la eliminación directa de los triggers menos alejados del ostium de la VP.
Dadas las actuales dificultades para conseguir un aislamiento permanente de las VPs y a la vista de los argumentos expuestos a lo largo de este trabajo es razonable concentrar nuestros esfuerzos en neutralizar las zonas más arritmogénicas de las VPs mediante la destrucción de aquellas áreas con mayor capacidad para conducir los triggers al resto de la aurícula o de ser el origen del trigger. El hallazgo de la CZ como región de especial importancia en la génesis de la FA sugiere que su ablación podría disminuir la tasa de recurrencias de FA. Ciertamente se requieren más estudios para corroborar estas observaciones.
