Desarrollo y validación de un modelo pronóstico y de predicción funcional para pacientes pluripatológicos en atención primaria en España: Estudio profundo en atención primaria.
- Autores: Pilar Bohórquez Colombo
- Directores de la Tesis: Beatriz Pascual de la Pisa (dir. tes.), Manuel Ollero-Baturone (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2013
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: María Jesús Gómez de Tejada Romero (presid.), Domingo Luís Orozco Beltrán (secret.), Verónica Casado Vicente (voc.), Antonio Fernández Moyano (voc.), Bosco Barón-Franco (voc.)
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- Resumen
1. INTRODUCCIÓN.
EPIDEMIOLOGÍA.
El envejecimiento de la población es una característica que afecta a la población mundial. Los grupos de personas de 65 y más años comienzan a ser un segmento de población importante en todos los países. Los datos de Naciones Unidas a este respecto muestran una población mundial de 6.515 millones de personas, de las que 477 millones tienen 65 y más años, lo que representa el 7,3% del total , .
Esta tendencia hacia el envejecimiento de la población se establece con mayor incidencia en las países desarrollados, formando el grupo de personas mayores el 15,3% de la población total de estos países. En los países en vías de desarrollo el índice de envejecimiento actual (2005) es del 5,5% con una edad media de 38 años. Entre los países menos desarrollados la cifra desciende al 3,3% y la edad media a 19 años.
El envejecimiento de la población es un problema importante y tiene consecuencias en todas las facetas de la vida humana. En lo económico, el envejecimiento de la población incidirá en el crecimiento, el ahorro, las inversiones, el consumo, los mercados de trabajo, las pensiones, la tributación y las transferencias intergeneracionales. En lo social, el envejecimiento de la población influye en la composición de la familia y las modalidades de convivencia, la demanda de vivienda, las tendencias de la migración, la epidemiología y los servicios de atención de la salud. En cuanto al terreno político, el envejecimiento de la población puede alterar los patrones de voto y la representación .
En el ámbito sanitario observamos cómo a pesar de los cambios demográficos descritos, así como los relacionados con el patrón de enfermedades, los sistemas de salud no evolucionan en el mismo sentido ni al mismo ritmo3.
En los países llamados desarrollados el aumento de la esperanza de vida, la mejora en los tratamientos para los procesos agudos y los avances en el diagnóstico y tratamiento de las insuficiencias de órganos y enfermedades neurodegenerativas están produciendo una mayor supervivencia de la población con el aumento progresivo de la prevalencia de las enfermedades crónicas en los ancianos.
En España se ha producido un envejecimiento de la población en los últimos 20 años que hace prever un preocupante incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas. Según los datos del Instituto Nacional de Estadística, en enero de 2007 más de siete millones y medio de personas habían cumplido 65 años de edad, alcanzando casi el 17% de la población, de los cuales un tercio, más de dos millones, tenía al menos 80 años. Para el año 2020 este grupo de mayores puede alcanzar los nueve millones y medio de individuos; los individuos de más de 80 años serían entonces más de tres millones de personas2.
El análisis de esta situación nos debería de de llevar a la sociedad en general y a los responsables de organizar los sistemas de salud en particular a realizar un cambio en la gestión de los pacientes con enfermedades crónicas complejas, ya que el binomio comorbilidad y edad avanzada es una realidad emergente. Los médicos generalistas (médico de familia en el ámbito de la Atención Primaria y médicos internistas en el ámbito de la atención hospitalaria) deberíamos de ser conscientes que estos pacientes son especialmente susceptible de sufrir los efectos negativos de una atención superespecializada y fragmentada. Este tipo de atención no sólo puede resultar ineficaz en este perfil de enfermos, sino que resultaría insostenible desde el punto de vista económico y social.
EVOLUCIÓN HISTÓRICA: DEL PACIENTE CRÓNICO AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO. DEFINICIÓN DE PLURIPATOLOGÍA.
Una gran parte de los pacientes que se atienden en Atención Primaria sufren más de una enfermedad; por otro lado muchas de las enfermedades más prevalentes en nuestro medio afectan a más de un órgano o sistema. Diferentes estudios cifran en 5 la media de problemas médicos que presentan los pacientes hospitalizados en Centros Universitarios; y entre el 70-95% de los ancianos de nuestro entorno presentan de 1,2 a 4,2 enfermedades crónicas. , , , El concepto de enfermo crónico se ha modificado en las últimas décadas. Hasta hace poco se entendía al paciente crónico como aquel sujeto afecto de una única enfermedad de alta prevalencia y no curables. Entre ellas podemos citar: las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular principalmente), las enfermedades neoplásicas sin tratamiento curativo, enfermedades respiratorias crónicas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma bronquial), las enfermedades osteoarticulares invalidantes (artritis reumatoide y artrosis severa), la diabetes mellitas entre otras.
Actualmente una representación más real es la del paciente con varias patologías crónicas, que presentan además incapacidad, deterioro en su autonomía y fragilidad clínica. La enfermedad de base ha dejado de ser lo relevante para incidir más en la importancia de la comorbilidad clínica y la limitación de las funciones en la vida diaria del paciente. La condición de enfermo crónico supone una carga importante para la familia y el sistema socio sanitario. Hay relación directa entre la cronicidad y la dependencia y, además, la cronicidad se asocia al consumo de recursos sanitarios poniendo en peligro la propia sostenibilidad del sistema de protección social.
En España en los últimos 40 años se ha producido un incremento de 10 años en la esperanza de vida, pasando de 70 años a un poco más de 80. En cambio no hemos retrasado el inicio de las enfermedades crónicas, lo que ha llevado casi a duplicar el número de años que vivimos padeciéndolas. Las enfermedades crónicas van a constituir la principal causa de discapacidad, incrementando el coste sanitario por seis, llagando incluso a ser hasta diecisiete veces superior en las personas que tienen más de 5 enfermedades crónicas.
Ante esta nueva situación el Ministerio de Sanidad y Consumo (actualmente de Sanidad, consumo y política social) elaboró en el Real Decreto 1030/2000, del 15 de septiembre, donde se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, incluyendo la detección de problemas de salud y el seguimiento de personas polimedicadas y con pluripatología, la información y consejo sanitario sobre su enfermedad.
La ampliación de la cartera de servicios de Atención Primaria durante los últimos años, el nuevo programa de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y el informe del Proyecto AP-21 evidencian como la tendencia actual es consolidar y ampliar las competencias de la Atención Primaria en la atención de los pacientes pluripatológicos y de edad avanzada, así como avanzar hacia un modelo de asistencia sanitaria que integre los diferentes ámbitos asistenciales definidos por la Ley General de Sanidad en 1986.
En este sentido la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, reformuló la prestación de Atención Primaria y Atención Especializada, entendiendo ambos niveles asistenciales en el mismo plano, facilitando la permeabilidad y complementariedad de ambos. Se otorga, no obstante a la Atención Primaria la función de gestión y coordinación de casos, así como la de regulación de flujos.
Desde la Consejería de Salud de Andalucía, la respuesta a esta nueva situación surgió en 2002 con la publicación del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atención al Paciente Pluripatológico17, elaborado por médicos de familia e internistas, enfermeros de familia y hospitalarios, cuyos objetivos esenciales eran identificar y dar una respuesta asistencial a los pacientes con una especial fragilidad clínica17.
La definición de paciente pluripatológico identifica a aquellos individuos con dos o más enfermedades crónicas no curables que generan deterioro progresivo y pérdida gradual de la autonomía funcional, con riesgo de sufrir nuevas comorbilidades y complicaciones, ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y económicas.
Criterios definitorios de paciente pluripatológico según Proceso Asistencial Integrado ¿Atención al paciente pluripatológico¿ de 200217, y ¿Atención a pacientes pluripatológicos¿ de 200726. Comparación de definiciones entre 2002 y 2007.
Definición de paciente pluripatológico 2002 Definición de paciente pluripatológico 2007 CATEGORÍA A: 1. Insuficiencia cardiaca que haya estado en clase funcional II de la NYHA.
2. Cardiopatía isquémica.
CATEGORÍA B: 1. Enfermedad crónica osteoarticular con limitación funcional1.
2. Vasculitis y conectivopatías.
3. Insuficiencia renal crónica con creatinina basal superior a 1,3 mg/dl en mujeres y 1,4 mg/dl en varones.
CATEGORÍA C: 1. Limitación crónica al flujo aéreo, asma bronquial o hipoventilación alveolar con limitación funcional (FEV1 < 65% en situación basal, o disnea 2 MMRC o superior).
2. Cor pulmonale crónico.
CATEGORÍA D: 1. Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
2. Hepatopatía crónica sintomática (signos de hipertensión portal o insuficiencia hepática) o en actividad.
CATEGORÍA E: 1. Enfermedad neurológica con déficit motor o cognitivo que genere discapacidad2.
CATEGORÍA F: 1. Arteriopatía periférica sintomática.
2. Diabetes mellitus con repercusión visceral diferente de la cardiopatía isquémica3.
CATEGORÍA G: 1. Enfermedad hematológica sintomática y no subsidiaria de tratamiento especializado.
2. Enfermedad oncológica activa no subsidiaria de tratamiento oncológico activo.
CATEGORÍA A: 1. Insuficiencia cardiaca que haya estado en clase funcional II de la NYHA.
2. Cardiopatía isquémica.
CATEGORÍA B: 1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas.
2. Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria, mantenidas durante 3 meses.
CATEGORÍA C: 1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC, o FEV1<65%, o SaO2 <90%.
CATEGORÍA D: 1. Enfermedad inflamatoria intestinal.
2. Hepatopatía crónica sintomática (signos de hipertensión portal o insuficiencia hepática) o en actividad.
CATEGORÍA E: 1. Ataque cerebrovascular 2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria1.
3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado2.
CATEGORÍA F: 1. Arteriopatía periférica sintomática.
2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática3.
CATEGORÍA G: 1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb <10 g/dl en dos determinaciones separadas más de tres meses.
2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.
CATEGORÍA H: 1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria1.
1 Índice de Barthel < 60 puntos 2 Índice de Barthel < 60 puntos y/o deterioro cognitivo al menos moderado (Pfeiffer 5 ó más errores) 3 Presencia de retinopatía proliferativa, albuminuria, accidente vascular cerebral o neuropatía sintomática. Límites marginales: pacientes incluidos en un programa de trasplantes, diálisis o SIDA.
COMORBILIDAD, FRAGILIDAD Y DISCAPACIDAD.
La Comorbilidad asociada al diagnostico de pluripatología, así como la fragilidad y la discapacidad de nuestros pacientes hacen que el uso de los servicios sanitarios sea mayor que el de la población general, siendo las actuaciones para satisfacer las necesidades en la atención médica de mayor complejidad, necesitando de la coordinación entre los distintos niveles de la asistencia.
El pronóstico es diferente para comorbilidad, fragilidad y discapacidad. En cuanto a los pacientes con comorbilidad, el tratamiento centrado en una sola enfermedad puede conducir a la falta de atención a otras enfermedades coexistentes.
En general, el cuidado de los pacientes con múltiples diagnósticos se hace previsiblemente complejo. La atención médica de la discapacidad requiere de la rehabilitación para minimizar el compromiso de la función, recuperar la función, o prevenir el deterioro adicional. Adultos mayores discapacitados tienen riesgo de aislamiento social, dependencia y necesidad de cuidados a largo plazo. Estos pacientes van aumentando la necesidad de los servicios de salud mientras que sus capacidades van mermando, con lo cual se les hace más difícil la accesibilidad a los mismos de forma autónoma. El cuidado de los pacientes mayores con cierto grado de discapacidad requiere la coordinación de la atención médica entre los múltiples niveles del sistema de salud para compensar las pérdidas en la función y evitar ingresos hospitalarios de forma continua. Por último, la disminución de la actividad por la discapacidad puede aumentar el riesgo de aparición de nuevas enfermedades crónicas o el inicio de la fragilidad.
CONSECUENCIAS. IMPACTO CLÍNICO; IMPACTO ECONÓMICO SANITARIO; IMPACTO SOCIAL.
El envejecimiento de la población conlleva un incremento en la utilización de los servicios sanitarios. Las tasas de frecuentación hospitalaria en altas por 100.000 habitantes aumentan de forma paralela a la edad y así los mayores de 85 años precisan de los servicios de hospitalización más de 10 veces que el grupo de pacientes de entre 15 y 34 años. Esta mayor utilización de recursos sanitarios por las personas mayores se extiende a los servicios extrahospitalarios, consultas médicas y urgencias. Como consecuencia es esperable un incremento directamente proporcional del consumo de medicamentos en esta población y por ello del consumo global de medicamentos, lo que implica de forma directa el incremento del gasto sanitario global.
En nuestro país se ha detectado en diferentes estudios publicados que los pacientes crónicos con múltiples enfermedades simultáneas, que pueden generar dependencia suponen ya un 30% del uso de camas de hospitalización médica, pudiéndose alcanzar el 60% en los servicios dedicados de forma monográfica a este tipo de pacientes , .Los pacientes con enfermedades crónicas tienen un alto consumo de recursos sanitarios: el 10% de pacientes consume 55% de días de hospitalización, y un 5% de pacientes ingresados puede llegar a consumir el 40% de días de hospitalización. El 15% de aquéllos que padecen 3 ó más problemas de salud contabiliza el 30% de días de hospitalización. Además los costes en los pacientes con más de una enfermedad crónica se multiplican por 6 respecto a los que sólo presentan una. El reconocimiento de este fenómeno en los últimos años ha supuesto una revolución conceptual en el campo de las especialidades generalistas, la Medicina Interna y la Medicina de familia.
La respuesta a este tipo de enfermos requiere una reorientación del tradicional modelo de atención curativa, caracterizado por los contactos episódicos y centrados en los procesos agudos o las descompensaciones . La estrategia de atención al paciente pluripatológico pasa por un replanteamiento que incluye actuaciones como :
¿ Un diagnostico integral del paciente que además de describir los procesos clínicos incluya su situación social, su contexto familiar y su grado funcional.
¿ Una intervención más centrada en actuaciones preventivas y rehabilitadoras para evitar su progresión, que en inútiles esfuerzos curativos.
¿ Una implicación activa del paciente y su entorno familiar en la adherencia al tratamiento y aplicación de cuidados.
¿ Una coordinación eficaz tanto entra niveles asistenciales como entre la red socio sanitaria.
ÍNDICES PRONÓSTICOS.
El pronóstico de supervivencia de los pacientes pluripatológicos es la piedra angular para programar, desde los profesionales de la salud, las políticas sanitarias en el futuro más próximo . No es sólo una cuestión de profesionalidad, sino también una preocupación ética para despejar las posibles áreas de incertidumbre en estos temas que podrían evitar las actitudes nihilistas sin fundamento o, por el contrario, la furia de diagnóstico-terapéutica en este tipo de pacientes dado el avance tanto en técnicas diagnósticas como de tratamiento farmacológico en los últimos años.
Conocer el pronóstico de un paciente pluripatológico es de gran importancia en la práctica clínica habitual:
¿ Relevancia para el paciente y la familia.
¿ Utilidad clínica: o Abordaje diagnóstico-terapéutico.
o Planificación asistencial y de los cuidados.
¿ Utilidad epidemiológica: o Planificación sanitaria y de los servicios de salud.
o Comparación de resultados en salud ajustada.
¿ Utilidad en investigación: o Facilitación de inclusión homogénea en ensayos clínicos.
o Facilitación de estudios observacionales.
Con el conocimiento de un pronóstico preciso razonables, los médicos pueden sentirse más cómodos planteando cuestiones importantes como los objetivos de la atención, las preferencias de tratamiento, avances en la planificación y las diferentes opciones terapéuticas con los pacientes y sus familias. , Por lo tanto, no son de uso frecuente en la práctica habitual, y la mayoría de los médicos e investigadores continúan usando el índice de Charlson-Deyo como la herramienta estándar cuando se refieren al pronóstico de paciente con varias patologías.
En la actualidad precisamos de índices pronósticos publicados en la literatura científica que no se ha extendido su práctica clínica como sí ocurriera con el de Charlson: Walter (2001); Carey (2004); Lee (2006); Levine (2007); Profund (2010). , PROFUND (2010) EJINME. , Al examinar todos éstos índices desarrollados en EEUU observamos como la población diana del estudio no es representativa con el nuevo modelo de pacientes crónicos que desde Andalucía se pretende exportar al resto de España. Es por ello que a principios de 2007 un grupo de investigación multidisciplinar pone en marcha un estudio de ámbito nacional (España) para desarrollar un nuevo índice pronóstico de mortalidad en un año en los pacientes pluripatológicos, definido según el proceso asistencial integrado de ¿Atención del paciente pluripatológico¿ de la Consejería de Salud de Andalucía. Se le dominó índice PROFUND. El objetivo era desarrollar una herramienta pronóstica eficaz y fiable en la población de pacientes pluripatológicos, pues éstos no podrían encuadrarse en los estudios con abordaje y centrados en la edad avanzada, y por otra parte también carecíamos de herramientas que pronostiquen deterioro funcional prospectivamente.
Su prevalencia en Atención Primaria, así como en diferentes áreas médico-quirúrgicas del hospital, es notablemente alta y muy probablemente aumentará en los próximos años25 . Su complejidad, la enfermedad y la carga de síntomas, la vulnerabilidad clínica, la mala calidad de vida relacionada con la salud percibida, la tendencia hacia el deterioro funcional, y el impacto en familiares y cuidadores han sido anteriormente descritas. , , Al evaluar el pronóstico en la población de pacientes pluripatológicos, nos encontramos con muchas dificultades. Los índices órgano específicos de la enfermedad no son adecuados debido al habitual coprotagonismo y la importancia similar de dos o más enfermedades crónicas discapacitante en los pluripatológicos. Los últimos instrumentos más genéricos (Carey21, Desay ; Walter20, Levine23, Lee22) requieren evaluaciones subjetivas de riesgo por parte de los médicos, incluyen escalas funcionales en desuso, el uso de algoritmos difíciles, o se basan en datos administrativos Por lo tanto, no son de uso frecuente en la práctica clínica habitual, y la mayoría de los médicos y los investigadores siguen utilizando el índice de Charlson-Deyo como la herramienta patrón cuando se refiere al pronóstico en pacientes con comorbilidad.19, .
Es por esto que se desarrolló un estudio multicéntrico con el objetivo de obtener una herramienta de pronóstico exacto especialmente diseñado para esta población vulnerable, y comparar entonces su aptitud para el índice de Charlson-Deyo.
Este fue un estudio observacional prospectivo, multinstitucional llevadas a cabo por investigadores de la Sociedad Española de medicina Interna. El período de inclusión del estudio fue entre febrero 2007-junio 2008 (17 meses). La población de referencia fue todos los pacientes pluripatológicos tratados en las áreas de medicina interna y geriátrica (en el hospital, así como en consultas externas, y hospitalización domiciliaria) de 33 hospitales españoles (17 centros de enseñanza terciaria y secundaria 16 / hospitales generales básicos) que participaron en el estudio. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años de edad que cumplían los criterios del pluripatológicos, después de dar su consentimiento informado por escrito. Se excluyeron los pacientes que fallecieron durante el ingreso hospitalario y aquellos que no dieron su consentimiento para incluirlos en el estudio.
Se recopilaron datos en la inclusión del paciente en el estudio y al año de seguimiento. Entre los datos recogidos podemos destacar: demográficos, clínicos, funcionales, analíticas, farmacológicas, así como socio-familiares. Se incluyeron 1.525 pacientes (757 en la cohorte de derivación y 768 en la de validación).
La mortalidad global al año de la cohorte de derivación fue del 35%. Los factores de riesgo asociados a mortalidad, de la cohorte de derivación, en el análisis bivariado se sometieron a un análisis multivariante.
De todos los factores de riesgo, en el análisis multivariante, solo nueve se asociaron de forma independiente a la variable final. La edad mayor o igual de 85 años (p=0.008;OR= 1.71 [1.15-2.5]), la presencia de neoplasia activa (esta es una variable suma, todos los pacientes que presentan la categoría G2 y la variable registrada como neoplasia si/no) (p<.0001; OR=3.36 [1.9-5.8]), el diagnóstico de demencia (p<.0001; OR=2.04 [1.4-2.9]), presentar disnea ya se de origen cardiaco y/o pulmonar en clase funcional III-IV de la NYHA y/ MRC (p= 0.019; OR= 1.89 [1.1-3.1]), haber tenido delirium en la última hospitalización (p=0.001; OR=2.1 [1.5-4.9]), una hemoglobina <10 g/dL (p=0.005; OR=1.8 [1.2-2.7]), tener una puntuación menor de 60 puntos en el índice de Barthel (p<.0001; OR= 2.6 [1.38-3.4]), tener un cuidador diferente al cónyuge (hijo/a, familiar de segundo grado o contratado) (p=0.038; OR=1.51[1.02-2.2]) y haber tenido 4 o más hospitalizaciones en los últimos doce meses (p=0.028; OR=1.9 [1.07-3.29]). De los nueve factores de riesgo uno es una variable demográfica, cuatro clínicas, una analítica, una funcional, una sociofamiliar, y una asistencial, y son los que se utilizaron para desarrollar el índice.
A cada factor de riesgo se le ha asignado una puntuación que ha resultado de la división de su coeficiente beta del modelo estadístico entre el coeficiente beta menor del modelo (dislipemia), redondeando al número entero más cercano.
Análisis multivariante de los factores de riesgo asociados a la mortalidad a los 12 meses se seguimiento en la cohorte de derivación de pacientes pluripatológicos. ÍNDICE PROFUND.
CARACTERÍSTICAS ODDS RATIO (IC) / P PROFUND Demográficas ¿85 años 1.71 (1.15-2.5) / .008 3 Variables clínicas Neoplasia activa Demencia Clase Funcional III-IV de la NYHA y/o MRC Delirium en el último ingreso 3.36 (1.9-5.8) / <.0001 1.89 (1.1-3.1) /.019 2.04 (1.4-2.9) /<.0001 2.1 (1.5-4.9) / .001 6 3 3 3 Parámetros analíticos (sangre-plasma) Hemoglobina <10g/dL 1.8 (1.2-2.7) / .005 3 Variables cognitivas-funcionales- sociofamiliares Índice de Barthel <60 Cuidador diferente al cónyuge 2.6 (1.38-3.4) /<.0001 1.51 (1.02-2.2) / .038 4 2 Variable asistencial ¿4 hospitalizaciones en los últimos 12 meses 1.9 (1.07-3.29) / .028 3 Total de parámetros que puntúan =9 0-30 Posteriormente se dividió en cuartiles de probabilidad de muerte pronosticados por el modelo, y los rangos oscilaron desde el 12.8% el más bajo al 67.9% el más alto.
Calibración del índice PROFUND en la cohorte de derivación por cuartiles de riesgo de mortalidad según la probabilidad de muerte pronosticada y el test de bondad del ajuste de Hosmer-Lemeshow.
CUARTILES DE RIESGO (PROFUND) COHORTE DERIVACIÓN COHORTE VALIDACIÓN Primer cuartil (0-2) 12.8% 14.6% Segundo cuartil (3-6) 24.1% 24.4% Tercer cuartil (7-10) 44.8% 46.6% Cuarto cuartil (>11) 67.9% 61.3% Test Hosmer-Lemeshow P =0.432 P =0.063 Este último estudio plantea un nuevo índice pronóstico de mortalidad al año en los pacientes identificados como pluripatológicos. Se presenta como una novedad clínica utilizando no sólo parámetros de comorbilidad como lo hacía a finales de los años ochenta la herramienta diseñada por Charlson19 et al y el de Desay32 et al (2002), ni parámetros funcionales, demográficos y analíticos como los usados para desarrollar los índices de Lee et al (2006) y de Levine et al (2007). Esta nueva herramienta de trabajo clínico identifica variables relacionadas con la mortalidad de tipo demográficas (edad >/= 85 años), clínicas (Neoplasia activa, demencia, Insuficiencia cardiaca III/IV NYHA ó EPOC III/IV MRC y delirium), analíticos (Hb<10 g/dl), datos funcionales-mentales-sociales (índice de Barthel<60, cuidador que no sea cónyuge) y criterios de vulnerabilidad (cuatro o más ingresos hospitalarios en áreas de medicina interna o especialidades médicas afines en los últimos 12 meses).
Es un estudio que identifica los factores asociados a la mortalidad en este grupo de pacientes una vez que han sido dados de alta del hospital, pero nos plateamos si dicho índice se correlacionará en los pacientes que cumplen criterios de pluripatológico que no han requerido ingreso hospitalario en los últimos meses, siendo valorados y seguidos por sus médicos de familia en el ámbito de la Atención Primaria.
En la literatura estudiada sólo encontramos el índice de Carey et al, publicado en 2004 en la revista J GEN INTERN MED, que se desarrolla sobre una muestra poblacional de la comunidad no sobre población hospitalaria. Pero sigue siendo un índice para mayores de 70 años y en nuestra población aunque es predominantemente anciana, la edad no es un factor descrito como excluyente en la población de pluripatológicos.
Es por ello que nos decidimos a valorar el índice PROFUND en una población de pacientes con criterios de pluripatológicos en el ámbito sanitario de la Atención Primaria.
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO.
El desarrollo de un índice pronóstico es fundamental para poder comparar resultados clínicos y de investigación entre los profesionales sanitarios, hospitales y sistemas de salud . La información del pronóstico puede proporcionar aspectos básicos para la discusión de los objetivos de los procedimientos terapéuticos y de la planificación de las políticas de salud .
Es por todo esto por lo que proponemos el siguiente estudio de investigación con resultados alentadores en la población de pacientes pluripatológicos que son atendidos de forma ambulatoria por los equipos de Atención Primaria, siendo los médicos y enfermeros de familia los profesionales vertebradores de la salud de nuestra población.
2. HIPÓTESIS.
HIPÓTESIS NULA.
La mortalidad y deterioro funcional de la población de pacientes pluripatológicos se puede determinar con exactitud y de forma bien calibrada por las herramientas pronosticas ya existentes.
HIPÓTESIS ALTERNATIVA.
Los modelos de predicción de mortalidad y deterioro funcional existentes en la actualidad no están bien calibrados-adaptados a la población de paciente pluripatológicos atendidos en la Atención Primaria de salud, por lo que la generación de una nueva escala pronóstica y de riesgo de deterioro funcional basada en esta población se erigirá en una herramienta eficaz y eficiente para la toma de decisiones en salud para este colectivo.
¿ 3. OBJETIVOS.
OBJETIVO GENERAL.
Validar el índice pronóstico PROFUND, con capacidad para predecir mortalidad, en una cohorte de pacientes pluripatológicos en el ámbito de la Atención Primaria en centros de salud de la provincia Sevilla.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
¿ Analizar las características clínicas, funcionales, cognitivas, sociofamiliares y asistenciales de una cohorte de pacientes pluripatológicos multicéntrica de ámbito del área metropolitana de la provincia de Sevilla.
¿ Analizar los factores de riesgo asociados a la mortalidad durante dos años de seguimiento en una cohorte multicéntrica de pacientes pluripatológicos de distintos centros de salud de la provincia de Sevilla.
¿ Validar el índice PROFUND desarrollado para predecir mortalidad en una cohorte de pacientes pluripatológicos perteneciente a centros de salud de la provincia de Sevilla tras un seguimiento a los dos años.
¿ Analizar la precisión del índice PROFUND tras su validación en una cohorte de pacientes pluripatológicos en el ámbito de la Atención Primaria.
¿ Comparar la precisión del índice PROFUND en la cohorte global con la del índice de Charlson-Deyo para predecir la mortalidad a los dos años ¿ 4. METODOLOGÍA.
Diseño longitudinal prospectivo para realizar un seguimiento temporal a 2 años de una cohorte de sujetos pluripatológicos. Estudio multicéntrico en centros de Atención Primaria de la provincia de Sevilla. Dos centros de salud urbanos: Centro de salud de La Candelaria y Centro de salud de Los Bermejales, y un Centro de salud periurbano: Centro de Salud de Camas.
Todos los pacientes fueron seguidos durante un periodo de 2 años; en tres fechas, a la inclusión, al año y a los dos años. El periodo de inclusión abarcó desde el 1 de Marzo de 2008 al 30 de Diciembre de 2008 (9 meses). El periodo de seguimiento comprendió desde el 1 de Marzo de 2008 al 30 de Diciembre de 2010.
La población diana se constituyó con los sujetos adscritos al Sistema Sanitario Público de Andaluz (SSPA) que cumplían los criterios de PPP según el Proceso Asistencial Integrado ¿Atención al paciente pluripatológico¿ de la Consejería de Salud del 2007.
Criterios de inclusión:
¿ Adulto mayor de 18 años.
¿ Consentimiento informado para participar.
Criterios de exclusión:
¿ Embarazada o lactancia materna.
Para calcular el tamaño muestral utilizamos la aplicación informática Open Epi. Teníamos un tamaño poblacional de 761 habitantes con un frecuencia hipotética del factor resultado (muerte) del 20% (+/- 5). Introducimos en los cálculos un límite de confianza como % de 100 (absoluto +/- 5%) y un efecto del diseño de 1. Aplicamos la fórmula:
n= [EDFF*Np (1-p)]/ [(d2/Z2 1-¿/2(N-1)+p*(1-p)] Realizamos técnica de muestreo probabilística e introducimos en el estudio 446 sujetos.
Durante los dos años previos al estudio se realizaron sesiones con los equipos de Atención Primaria para garantizar el éxito en el reclutamiento de los pacientes. Se realizaron sesiones clínicas informativas y talleres de mejora en las habilidades en el diagnostico de los pacientes pluripatológicos. Con el fin de mejorar la práctica clínica en los pacientes pluripatológicos, unificar criterios clínicos en el diagnostico y manejo de los mismos y motivar a los profesionales en el estudio que se iba a desarrollar e los centros de salud.
Inicialmente se obtuvieron los listados de los PPP incluidos en PAI, a través del módulo de configuración de historias de la base de datos clínicos de Atención Primaria de Andalucía (DIRAYA AP), de cada cupo de pacientes asignados a los médicos de familia de los centros participantes.
A continuación, se revisó la historia de salud digital de cada PPP para validar el diagnóstico correcto de paciente pluripatológico. Los sujetos que no cumplieran criterios de PPP fueron excluidos del PAI.
Se contactó de forma telefónica con todos los pacientes identificados como pluripatológicos para valorar de forma presencial que cumplían los criterios de selección. La entrevista inicial fue llevada a cabo por un miembro del equipo investigador (perfil enfermera) independiente de los profesionales que prestan la asistencia sanitaria habitual en su centro y adiestrada para tal efecto.
Si el paciente cumplía los criterios de inclusión y ninguno de exclusión se le informa verbalmente y por escrito de los objetivos del estudio, solicitando el consentimiento informado.
En caso afirmativo se procedía a realizar una entrevista clínica estructurada presencial con el paciente y cuidador principal. La entrevista se estructuró en anamnesis y exploración física para conocer datos sociodemográficas, clínicos, funcionales, analíticos, farmacológicos, y Sociofamiliares. La información fue cotejada con la historia clínica electrónica diaria e informes de alta hospitalaria del SIDCA (Sistema de información documental clínica avanzada) del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.
Para los datos analíticos se daban por válidos los parámetros, recogidos en la historia de salud digital o del laboratorio del hospital universitario Virgen del Rocío a través de un soporte digital (Weblab), de los seis meses previos a la inclusión en el estudio en caso de estabilidad clínica del paciente. En los casos de no disponer de esta información o presentar en los últimos seis meses una reagudización de las patologías de base, se realizaba una extracción de sangre venosa y toma de muestra de orina.
Una vez completada la entrevista se planificaba con el paciente una nueva valoración clínica, cognitiva, funcional y analítica al año y a los dos años.
Toda la información correspondiente a las variables que medimos se registró de forma doble tanto en formato papel como en formato electrónico.
¿ Información registrada en formato papel: El investigador cumplimentaba la hoja de recogida de datos diseñada para tal efecto.
¿ Información registrada en formato electrónico: Toda la información recogida, en formato papel, fue volcada de forma continua en un formulario del programa SPSS 18.0.
¿ ANÁLISIS ESTADÍSTICO.
CARACTERÍSTICAS DE LA COHORTE GLOBAL.
Inicialmente, se realizó un análisis global para detectar posibles campos nulos, perdidos o erróneos y tratar de depurar los datos y así asegurar su calidad e idoneidad antes de proceder al análisis estadístico. Los cálculos se realizaron con el programa estadístico SPSS 18.0.
Análisis univariante: Como medidas descriptivas, para las variables cuantitativas, utilizamos medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar). Se asumieron todas las variables con distribución normal, en el análisis descriptivo, ya que teníamos una muestra de más de 30 registros. (N=447). , Para las variables cualitativas o categóricas se presentaron en forma de distribución de frecuencias.
La incidencia se expresó como incidencia acumulada anual (nuevos casos/años de seguimiento/población en riesgo al inicio del periodo) y como tasas de incidencia (nuevos casos por 1.000 personas año) Análisis bivariante: entre la presencia PPP y el resto de variables independientes y mortalidad y el resto. Así como entre las principales variables independientes para conocer sus interrelaciones.
Las pruebas de significación, utilizadas para estudiar la significación estadística, se refieren según la naturaleza de las variables:
¿ Para la comparación de los datos cuantitativos, se realizó previamente una prueba de normalidad test de Kolmorogov-Smirnov para comprobar la distribución de las variables. Para las variables que seguían una distribución normal se utilizó el test paramétrico de la T de student, realizando previamente el test de Levene para poder rechazar o no la homogeidad de las varianzas. En las variables que no seguína una distribución normal se realizó el test no paramétrico de Mann-Whitney U.
¿ La comparación de proporciones, correspondiente a variables cualitativas, se realizó mediante el test de X2. En los casos en los que en la tabla de contigencia para obtener el X2, presentaron más de un 20% de casillas con valores esperados menores de 5, se utilizó el test exacto de Fisher.
¿ Las posibles correlaciones entre las variables continuas se estudiaron mediante el test de correlación de Pearson cuando seguían una distribución normal (test de Kolmorogov-Smirnov) y de Spearman en el caso que la distribución de las mismas no fuera normal.
La estimación de cada parámetro se acompañó de su precisión o intervalo de confianza al 95%, indicador de las posibles discrepancias entre el valor estimado y su valor real.
VALIDACIÓN DEL ÍNDICE PROFUND EN LA COHORTE DE ATENCIÓN PRIMARIA.
Tomando como referencia y punto de partida el índice PROFUND, diseñado y validado en una cohorte hospitalaria de 1525 pacientes en el territorio nacional de España, consideramos la necesidad de validar dicho índice en nuestra cohorte de pacientes pluripatológicos de Atención Primaria. El estudio se plantea dadas las diferencias clínicas de la población de pacientes pluripatológicos que requieren de un ingreso hospitalario con aquellos que, por su estabilidad clínica, son seguidos por los equipos clínicos de la Atención Primaria de Salud. Las diferencias vienen marcadas principalmente por la menor fragilidad de los pacientes que no habían sido hospitalizados.
Para ello calculamos la mortalidad global de la cohorte a los dos años de seguimiento y calculamos la probabilidad pronosticada por el índice PROFUND y la probabilidad real de morir de cada sujeto con el fin de obtener una nueva calibración más real del índice en nuestros pacientes.
COMPARACIÓN DEL PODER DE DISCRIMINACIÓN DEL ÍNDICE Y COMPARACIÓN CON EL ÍNDICE DE CHARLSON-DEYO (la puntuación ó ¿ranking¿ individual de riesgo de cada paciente corresponde con lo observado, es decir los sujetos con más puntuación tienen más eventos finales).
Calculamos el área bajo la curva ¿receiver operating Characteristic¿ (ROC). Esta área refleja la probabilidad de que en cualquier pareja de sujetos en la que uno de ellos presenta el evento (punto) final (fallecimiento), y el otro no, el índice PROFUND asigne el mayor riesgo al paciente que presenta dicho evento (el fallecimiento).
Una vez validado el índice y comprobar su poder predictivo de mortalidad en nuestra población realizamos un test de supervivencia para cada grupo PROFUND AP mediante curvas de Kaplan-Meier (y el test del logaritmo del rango) y también calculando la bondad de ajuste de Hosmer- Lemeshow.
RECALIBRACIÓN DEL ÍNDICE PROFUND EN ATENCIÓN PRIMARIA Y CÁLCULO DE LAS CURVAS DE SUPERVIVENCIA PARA LOS GRUPOS DE RIESGO.
Para cada grupo de riesgo: comparando la mortalidad predicha (dividido en terciles de riesgo) desde la cohorte a través de las curvas de Kaplan-Meier (y el test del logaritmo del rango) y también calculando la bondad de ajuste de Hosmer- Lemeshow.
ANÁLISIS A LOS TRES MESES Y AL AÑO PREVIO AL ESTUDIO DE LA NECESIDAD DE INGRESO EN UN CENTRO HOSPITALARIO: con el fin de obtener un punto de corte en el uso del índice PROFUND frente al índice PROFUND-AP en la población de pacientes pluripatológicos que han tenido que ser ingresado en un centro hospitalario.
5. RESULTADOS.
RESULTADOS A LOS DOS AÑOS DE SEGUIMIENTO.
De los 447 pacientes que iniciaron el estudio han completado el seguimiento 446. La mortalidad global de la cohorte a los dos años de seguimiento fue del 24,1% (N=108).
A continuación se muestra una tabla resumen con el análisis bivariado con respecto a la mortalidad a los dos años de las variables independientes.
Análisis bivariado de los factores de riesgo asociados a la mortalidad a los dos años se seguimiento en la cohorte de pacientes pluripatológicos del área metropolitana de Sevilla.
VARIABLES ß Exp ß p IC 95% inf sup Centro de Salud 0,06 1,07 0,61 0,83 1,37 Género 0,01 1,01 0,96 0,65 1,56 >80 años 0,05 1,05 0,82 0,67 1,66 Residencia (domicilio habitual) -0,44 0,65 0,30 0,28 1,47 Situación laboral (jubilado) 0,57 1,77 0,18 0,77 4,10 Cuidador (cónyuge) 0,13 1,14 0,62 0,67 1,94 Necesidad de cuidador 1,31 3,70 0,00 0,72 19,06 Tiene cuidador 1,08 2,93 0,00 1,76 4,87 +3 categorías diagnósticas 0,52 1,68 0,03 1,06 2,64 Categoría A -0,12 0,88 0,59 0,56 1,38 Categoría B 0,02 1,02 0,95 0,59 1,76 Categoría C 0,21 1,33 0,38 0,77 0,98 Categoría D -0,18 0,83 0,74 0,27 2,56 Categoría E 0,46 1,59 0,04 1,02 2,49 Categoría F -0,110 0,90 0,62 0,58 1,39 Categoría G 0,43 1,54 0,14 0,87 2,71 Categoría H 0,36 1,44 0,13 0,89 2,32 Presencia de Enf. Neuropsiquiátrica. 0,04 1,04 0,88 0,65 1,66 Presencia de Enf. Neumológicas 0,34 1,41 0,57 0,43 4,67 NYHA III-IV 0,26 41,3 0,52 0,59 2,29 MRC 3-4 si EPOC 0,70 2,02 0,04 1,02 3,99 O2 domiciliaria 1,03 2,80 0,70 0,90 8,53 Neoplasia en tto paliativo. 0,15 1,17 0,60 0,65 2,08 Fase del tumor 0,88 2,41 0,07 0,93 6,22 Antecedentes de caídas. 0,15 1,17 0,55 0,70 1,93 Antecedentes de delirium 0,50 1,64 0,17 0,81 3,32 Tabaquismo 0,40 1,49 0,33 0,66 3,37 Obesidad (IMC>30) -0,99 0,37 0,00 0,22 0,63 Perímetro abdominal -0,01 0,99 0,28 0,97 1,00 TAS -0,01 0,99 0,07 0,97 1,00 TAD -0,01 0,99 0,48 0,96 1,02 Creatinina 0,09 1,10 0,53 0,82 1,41 Albúmina -0,44 0,64 0,17 0,34 1,20 HbA1C -0,15 0,86 0,14 0,70 1,05 Hb<10 1 2,72 0,01 1,24 5,96 Col T 0,00 1 0,66 0,99 1,01 Col LDL 0,00 1,00 0,63 0,99 1,01 Número de fármacos prescritos -0,02 0,98 0,64 0,91 1,06 Prescripción de más de 5 fármacos 0,28 1,32 0,50 0,59 1,41 Prescripción de más de 10 fármacos -0,11 0,89 0,62 0,52 1,41 IECA/ARA II -0,19 0,83 0,41 0,53 1,29 Betabloqueantes -0,34 0,71 0,15 0,44 1,14 Diuréticos 0,25 1,29 0,26 0,83 2,03 Hipocoagulantes -0,09 1,09 0,62 0,78 1,53 Antiagregantes 0,02 1,01 0,96 0,65 1,53 Hipolipemiantes -0,46 0,63 0,37 0,41 0,97 BZD -0,09 0,91 0,69 0,58 1,43 Neurolépticos 0,91 2,48 0,02 1,14 5,43 Antidepresivos 0,09 1,09 0,79 0,58 2,05 ADO -0,21 0,81 0,35 0,52 1,26 Insulina -0,01 0,99 0,97 0,60 1,64 AINE -0,08 0,93 0,78 0,55 1,57 Esteroides 0,87 2,40 0,11 0,81 7,07 IBP -0,19 0,82 0,46 0,50 1,38 H. tiroidea 0,13 1,13 0,77 0,49 2,63 Cal. Vit D. Bifosfonatos -0,37 0,69 0,26 0,36 1,32 Antiprostáticos 0,31 1,37 0,30 0,76 2,46 Inhaladores 0,56 1,75 0,02 1,08 2,82 Índice de Barthel <60 (dependencia total y severa) 0,91 2,49 0,00 1,58 3,93 Índice de Lawton Brody<3 (dependencia total y severa) 0,62 1,85 0,07 0,95 3,59 Pfeiffer >5 (deterioro cognitivo moderado y severo) 0,81 2,24 0,01 1,27 3,94 VSF >16 riesgo social) 1,25 3,55 0,01 1,33 9,23 + de 2 ingresos en el último año previo a inclusión 0,15 1,16 0,76 0,44 3,06 VALIDACIÓN DEL ÍNDICE PROFUND EN ATENCIÓN PRIMARIA.
PODER DISCRIMINATIVO DEL ÍNDICE PROFUND EN LA COHORTE DE PACIENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA.
El poder de discriminación del índice PROFUND se obtuvo con un área bajo la curva ROC de 0,622 (IC 95% 0,556-0,689) y un valor de p menor de 0,001.
Poder discriminativo de la mortalidad a los 2 años del índice PROFUND.
En la siguiente figura se muestra diferencia en la discriminación del índice PROFUND frente al índice de Charlson, respecto a pronóstico de mortalidad a los dos años, en la muestra de pacientes pluripatológicos de Atención Primaria.
Comparación AUC de la curva ROC del índice PROFUND y el índice Charlson.
Variables Área bajo la curva (IC 95%) p Índice PROFUND 0,623 (0,556-0,691) 0,000 Índice de Charlson 0,510 (0,446-0,575) 0,752 Comparación del poder discriminativo de la mortalidad a los 2 años del índice PROFUND con respecto al índice de Charlson.
RECALIBRACIÓN DEL ÍNDICE PROFUND EN ATENCIÓN PRIMARIA.
La mortalidad global, en la cohorte de validación en Atención Primaria, fue del 24,1% a los dos años de seguimiento. La probabilidad de mortalidad pronosticada por terciles de riesgo osciló entre 16,9% el de más bajo riesgo y 58% en el tercil mayor. El análisis de la precisión del índice PROFUND evidenció una calibración con un test de Hosmer-Lemeshow con una significación estadística de 0,119.
Recalibración del índice PROFUND_AP en la cohorte de derivación por terciles de riesgo de mortalidad según la probabilidad de muerte pronosticada y el test de bondad del ajuste de Hosmer-Lemeshow.
TERCILES DE RIESGO (PROFUND-AP) Probabilidad pronosticada de muerte Probabilidad real de muerte Primer tercil (0-2) 16% 16,7% Segundo tercil (3-7) 22% 19,5% Tercer tercil (¿8) 34% 36% Test Hosmer-Lemeshow P =0,119 Cuando evaluamos la puntuación individual del índice en cada uno de los pacientes, la mortalidad pronosticada a los dos años fue del 16% en el primer grupo, 22% en el segundo, y el 34% en el tercero.
CURVAS DE SUPERVIVENCIA PARA CADA TERCIL DE RIESGO.
La supervivencia media fue de 726,984 días (DS 16,01; IC 95% (695,6-758,36)).
Realizamos una descripción detallada de la variable final tiempo-dependiente según el riesgo de morir. El tiempo de supervivencia del primer grupo fue de 743,69 (DS 19,74; IC 95% (704,98-782,39)), en el segundo grupo de 741,407 (DS 23,4; IC 95% (695,52-787,29)) y en el tercer grupo de 683,31 (DS 29,27 (IC 95% 695,60-758,37). Prueba del logaritmo del rango de p<.0001 (Prueba de igualdad de distribuciones de supervivencia para diferentes niveles de terciles.) ANÁLISIS A LOS TRES MESES Y AL AÑO PREVIO AL COMIENZO DEL ESTUDIO DE LA NECESIDAD DE INGRESO EN UN CENTRO HOSPITALARIO.
En el año previo al estudio ingresaron un promedio de 32,4% de los pacientes pluripatológicos incluidos en el mismo, sin embargo sólo el 14,4% de los pacientes habían ingresado en los tres meses previos.
Es por ello que establecemos el límite en el uso del índice PROFUND frente al índice PROFUND-AP en los tres meses posteriores a un ingreso hospitalario aunque el paciente se encuentre ya en su domicilio con los cuidados de los equipos de Atención Primaria.
¿ 6. DISCUSIÓN.
MORTALIDAD GLOBAL.
La mortalidad global de los pacientes pluripatológicos atendidos en Atención Primaria en la provincia de Sevilla fue del 24,1% a los dos años (se estima que del 12% anual) frente al 37,2% anual de la población estudiada en el ámbito hospitalario50. Estimamos por tanto que la mortalidad de los pacientes pluripatológicos atendidos en Atención Primaria fue de un tercio con respecto de aquellos pacientes que fueron reclutados para el estudio hospitalario.
Esta cifra se acerca a la mortalidad descrita en pacientes con insuficiencia cardiaca que se aproxima al 20% anual pero que se incrementa con factores como la edad avanzada, la dependencia funcional y la carga de enfermedad asociada, como ocurre con nuestros pacientes , . Cuando comparamos la mortalidad de nuestros pacientes con los EPOC que han presentado algún ingreso hospitalario observamos la misma proporción (20%) .
Cuando analizamos los datos de mortalidad resultantes de procesos oncológicos observamos que frente a la mortalidad a los 5 años del cáncer de mama (tumor de mayor incidencia en la población femenina en España: 93,60*100.000 habitantes) que supone el 19,7% (estimación al año de un 4%) o del cáncer de pulmón (tumor de mayor incidencia en los hombres en España: 68,30* 100.000 habitantes) que supone el 89,3% (estimación al año 18%) , en nuestra población de pacientes pluripatológicos la mortalidad anual en el 12% se aproxima a la del cáncer de pulmón y es muy superior a la del cáncer de mama, diagnósticos que solemos asociar a una enfermedad grave con mal pronóstico.
ÍNDICE PROFUND AP.
El objetivo fundamental de este proyecto era obtener una herramienta que nos permitiera estratificar en grupos, según riesgo de muerte, a los pacientes pluripatológicos en el ámbito de la Atención Primaria de salud. En este sentido el índice PROFUND fue desarrollado con el mismo objetivo, pero con la salvedad que la población a la que hacía referencia estaba constituida por pacientes pluripatológicos que habían sido reclutados desde atención hospitalaria. Al analizar nuestra población observamos que no sólo atendíamos, en Atención Primaria, a pacientes que por diferentes motivos habían tenido que hacer uso de los recursos hospitalarios de segundo nivel, sino que muchos de nuestros pacientes al estar estables en sus patologías seguían la valoración de su enfermedad por su médico de familia exclusivamente. Por todo esto existe la duda de si el índice desarrollado en atención hospitalaria sería válido para nuestra población de referencia perteneciente a la Atención Primaria. Es por ellos que surge este nuevo proyecto.
Este nuevo índice es sencillo y fácil de usar, y en muchos aspectos viene a confirmar la necesidad de realizar la valoración integral al menos anual de todos los pacientes pluripatológicos. Basado fundamentalmente en una valoración funcional, cognitiva y sociofamiliar que recoge el proceso asistencial integrado de atención al paciente pluripatológico de la Consejería de Salud Andalucía.
Al diseñar este estudio tuvimos en cuenta que todas las variables clínicas que se observarían serían aquellas que ya habían sido factores de mal pronóstico en el desarrollo de las distintas patologías. Todas las variables clínicas de nuestro índice han demostrado ser factores de mal pronóstico previamente.
Consta de 9 variables con una ponderación específica. Todas las variables se asocian directamente con la mortalidad. Consta de: 1 variable demográfica (edad mayor o igual a 85 años); 5 variables clínicas (presencia de neoplasia activa, diagnóstico de demencia, disnea (clase funcional III-IV de la NYHA y/o MRC), delirium en el último ingreso hospitalario); 1 variable analítica (Hb menor de 10); 2 variables de valoración funcional-cognitiva-sociofamiliar (Escala de Barthel<60 y Cuidador diferente al cónyuge) y 1 variables asistencial (4 o más hospitalizaciones en los últimos 12 meses). Como ya se ha comentado previamente, este índice fue desarrollado en una cohorte de pacientes hospitalizados y ha sido validado en una cohorte de pacientes pluripatológicos atendidos en los centros de salud de Sevilla.
Dada la menor mortalidad (24,1% a los dos años frente al 37,2% anual en la cohorte hospitalaria) y fragilidad de los pacientes pluripatológicos atendidos por los equipos de Atención Primaria, observamos que aunque el índice PROFUND predecía bien la mortalidad y sobre todo cuando lo comparamos con el índice de Charlson, la calibración del mismo en esta nueva cohorte no era la correcta. Por ello realizamos una nueva calibración en terciles de riesgo y no en cuartiles que se ajustaba mejor a las características de nuestra población.
Dada esta nueva calibración nos plateamos cuando usar una u otra para predecir mortalidad en un paciente que ha sido dado de alta de un centro hospitalario y está siendo seguido en su domicilio por su médico de familia. Por ello, establecemos en tres meses el periodo de carencia del índice PROFUND hospitalario, frente a la nueva recalibración en Atención Primaria, una vez que se ha dado de alta al paciente, según los resultados en el uso de los recursos sanitarios de segundo nivel de nuestra población estudiada.
Con lo cual podemos decir que este índice no sólo pronóstica mortalidad en los pacientes atendidos en los servicios sanitarios de segundo nivel asistencial sino que además es útil en los pacientes de similares características atendidos en el marco de la Atención Primaria de salud. Ahora nos planteamos continuar la validación del mismo en poblaciones de menos de 10.000 habitantes y en grupos de población en zonas de transformación social, ya que son grupos poblacionales que suelen quedar excluidos de estudios. Una vez obtenidos estos resultados tendremos mejores datos para refrendar la transportabilidad del índice. Para ello se ha puesto en marcha un nuevo estudio multicéntrico PROFUND-rural con el fin de determinar la validación en Andalucía .
Estos resultados son útiles y aplicables en la asistencia sanitaria cotidiana de los pacientes pluripatológicos. Con ello tenemos una herramienta fácil de usar con los datos clínicos habituales que manejamos los clínicos, para poder estratificar el riesgo de muerte y con ello diseñar un plan de tratamientos y cuidados acorde con las necesidades y características individuales de cada paciente pluripatológico.
Además pueden servir a nivel de política sanitaria para la planificación de los recursos, con el fin de optimizar los medios asistenciales disponibles en los pacientes con enfermedades crónicas complejas, que consumen el 40-55% de las estancias hospitalarias. , Así mismo con este nuevo índice podremos comparar en el futuro diferentes modelos de organización sanitaria a la hora de planificar recursos y establecer resultados de salud en los pacientes pluripatológicos.
A nivel epidemiológico esta herramienta nos va a permitir clasificar y estratificar a los pacientes pluripatológicos minimizando los posibles sesgos de inclusión en futuros estudios de investigación dentro del ámbito de la Atención Primaria de salud.
Con todo ellos podemos afirmar que nuestro estudio aporta mayor transportabilidad al índice PROFUND desarrollado previamente en la cohorte hospitalaria, dando validez de este nuevo índice en los pacientes pluripatológicos que no se encuentran ingresados en los servicios sanitarios de segundo nivel. Constituye una herramienta útil y fácil de aplicar tanto para los médicos, como para enfermeros de familia en el practica asistencial pudiendo predecir mortalidad y por tanto permitiendo planificar los recursos asistenciales de manera más eficiente.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO.
En el estudio se incluyeron PPP atendidos por el sistema público de salud, quedando la población de los pacientes atendidos en sistemas privados al margen del mismo, por lo que los resultados obtenidos sólo los podremos extrapolar a los PPP vinculados al sistema sanitario público.
Además, el estudio se inició tomando como fuente de la muestra los listados de PPP que cada médico de familia había incluido en el PAI, sin valorar aquellos casos de PPP no reclutados. Hay que tener en cuenta que durante 5 años previos se estuvo sensibilizando a los profesionales de los centros participantes en el estudio, de las características clínicas diagnósticas de pluripatología. No obstante, tenemos la certeza de que no todos los pacientes con criterios de pluripatología adscritos a SSPA estaban incluidos en el PAI.
Para minimizar la variabilidad interobservador, las entrevistas clínicas estructuradas fueron realizadas únicamente por dos profesionales con perfil de enfermeras que fueron adiestradas durante dos meses con el fin de ser lo más uniformes posibles.
El procesamiento de las muestras biológicas fue llevado a cabo siguiendo la práctica clínica habitual por el laboratorio de referencia de los centros de salud que han participado en el estudio (Laboratorio del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla). Se asume por tanto, la variabilidad en los resultados analíticos de la práctica clínica ordinaria.
El tamaño muestral obtenido fue superior al teórico calculado (n=447) paciente). El aumento de la muestra podría permitir mejorar la consistencia en la relación entre las variables, diseñar un modelo pronóstico propio de Atención Primaria y mejorar la generalización de los resultados.
El modelo pronóstico evaluado nos permite predecir la mortalidad a los dos años, por ser este el periodo de seguimiento realizado en nuestro estudio. El aumento del seguimiento a 5-10 años contribuiría a tener más información que facilite la toma de decisiones del médico de familia con los pacientes pluripatológicos.
La información sociodemográfica y sociofamiliar fueron recogidas a través del test de valoración de Gijón. Dicho cuestionario incluye la valoración de la situación familiar, económica, de la vivienda, relaciones sociales y red de apoyo social. En la literatura detectamos variables relacionadas con la calidad de vida y el envejecimiento que debían haber sido incluidas: ocupación del individuo y del miembro de la familia que aporta más ingresos al hogar familiar para el cálculo de la clase social, los convivientes en el domicilio, los ingresos económicos totales en el hogar, la dificultad autopercibida para llegar a fin de mes.
APLICABILIDAD DEL ESTUDIO.
Los resultados del presente estudio tienen un impacto a múltiples niveles:
Para el Sistema Sanitario el conocimiento de las cifras de mortalidad en la población de pacientes pluripatológicos contribuirá a decidir cuál será el manejo clínico de estos pacientes. Asimismo, la posibilidad de estratificarlos por grupos de riesgo asociados a la mortalidad, permitirá establecer las prioridades en el Sistema Sanitario y el diseño de las políticas de administración de los recursos sanitarios con el fin de dar eficiencia y eficacia a las actuaciones.
La confrontación de resultados puede estimular mejoras en la calidad de la atención, pero tales comparaciones no son posibles sin métodos precisos de ajuste de riesgo de mortalidad asociados a la comorbilidad , , en el estudio de pacientes con enfermedades crónicas, y en nuestro caso en los pacientes pluripatológicos. En un futuro y tras la implantación de medidas eficaces y eficientes se podrá evaluar el impacto en el pronóstico vital, funcional y en la calidad de vida de pacientes y cuidadores.
El desarrollo de un índice pronóstico es fundamental para poder comparar resultados clínicos y de investigación entre los profesionales sanitarios, hospitales y sistemas de salud . La información del pronóstico puede proporcionar aspectos básicos para la discusión de los objetivos de los procedimientos terapéuticos y de la planificación de las políticas de salud Los resultados del presente estudio son de enorme aplicabilidad directa en la consulta del médico de familia, pues con variables muy accesibles podrá predecir la mortalidad de sus pacientes y establecer las estrategias de prescripción de los tratamientos oportunos. Por otra parte, contribuirá a fortalecer las herramientas de prevención sobre aquellas variables que son modificables para la mejora en la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores.
A medio plazo la estimación de pronóstico vital podría ser accesible, a través de herramientas web 2.0, a los ciudadanos, pudiendo realizar de forma sencilla una autoevaluación de la situación en la que se encuentra y mejorar su motivación en los cambios de conductas y de hábitos que mejoraran su calidad de vida a corto, medio y largo plazo.
LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN FUTURA.
El seguimiento a la presenta cohorte de pacientes pluripatológicos al medio plazo sería deseable para conocer la historia natural de estos pacientes, por lo que se propone continuar con la evaluación anual de la cohorte incluida.
En el estudio fueron incluidos pacientes pluripatológicos del área urbana y periurbana de la provincia de Sevilla quedando fuera del mismo, pacientes de poblaciones rurales de menos de 20.000 habitantes y pacientes pertenecientes a áreas de transformación social.
Es por ello que nos planteamos la necesidad de aumentar la muestra de nuestro estudio a unos 1500 paciente que sean representativas, no sólo de las zonas ya estudiadas, sino de aquellas todavía por explorar. Para ello hemos comenzado una nueva línea de investigación a la que hemos denominado proyecto PRUFUND rural en la que se incluirán pacientes pluripatológicos de zonas rurales y de transformación social de la Comunidad Autónoma Andaluza, proyecto que ya está diseñado y que en Enero de 2012 comenzará rodar.
¿ 7. CONCLUSIONES.
1. Hemos validado el índice PROFUND para el pronóstico vital a dos años, de pacientes pluripatológicos incluidos en tres Centros de Salud del área urbana y periurbana de Sevilla. El índice es sencillo y fácil de usar en la práctica clínica diaria de los médicos de familia, obteniéndose con una evaluación integral rutinaria de los pacientes.
2. El Índice PROFUND-AP consta de 9 variables: 1 variable demográfica (edad mayor o igual a 85 años); 5 variables clínicas (presencia de neoplasia activa, diagnóstico de demencia, disnea (clase funcional III-IV de la NYHA y/o MRC), delirium en el último ingreso hospitalario); 1 variable analítica (Hb menor de 10); 2 variables de valoración funcional-cognitiva-sociofamiliar (Escala de Barthel<60 y Cuidador diferente al cónyuge) y 1 variables asistencial (4 o más hospitalizaciones en los últimos 12 meses).
3. La puntuación del índice PROFUND-AP varía entre 0 y 30 puntos. El peso pronóstico sumatorio de los diferentes factores predictores es el siguiente: edad mayor de 85 años, 3 puntos; neoplasia activa, 6 puntos; demencia, 3 puntos; delirium en el último ingreso hospitalario, 3 puntos; disnea en clase III/IV de la NYHA y/o MRC, puntos; hemoglobinemia <10g/dl, 3 puntos; índice de Barthel <60 puntos, 4 puntos; tener un cuidador diferente al cónyuge, 2 puntos; y haber requerido 4 ó más ingresos en los últimos 12 meses previos, 3 puntos.
4. El índice PROFUND presenta un buen poder de discriminación en la cohorte de Atención Primaria con un área bajo la curva de 0,623 (p< 0,05) frente a 0.510 (p= 0,75) del índice de Charlson.
5. Para que sea representativo de la cohorte de pacientes pluripatológicos en Atención Primaria hemos tenido que recalibrar el índice. La mortalidad, a los dos años, en los grupos de riesgo de las cohortes fue del 16% para los pacientes entre 0 y 2 puntos; del 22% en los pacientes entre 3-7 puntos y 34% en los pacientes con ocho o más puntos. (Test de Hosmer-Lemeshow con p>0.05 en la cohorte.). Se ha establecido en los tres meses posteriores al ingreso hospitalario el cambio en la calibración para la predicción de la mortalidad de los pacientes pluripatológicos.
6. El índice PROFUND- AP puede ser útil no sólo en la práctica clínica habitual sino que puede servir de herramienta en áreas de investigación biomédica, estudios epidemiológicos así como en políticas sociosanitarias para la planificación de los sistemas sanitarios de futuro. Ya que consta de variables modificables en las cuales insistir desde la prevención para evitar el deterioro de nuestro pacientes.
7. Las características clínicas, funcionales y sociofamiliares de los pacientes pluripatológicos incluidos en este estudio son semejantes a las ya descritas en estudios anteriores, por lo que reafirmamos el concepto de paciente pluripatológicos acuñado en 2003 y revisado en 2007 por un grupo de trabajo liderado por la Consejería de Salud de Andalucía que nos permite la identificación, en base a criterios objetivos, de una población que es compleja y vulnerable, con unas necesidades asistenciales similares.
8. La complejidad de estos pacientes es muy importante a la hora de tomar decisiones clínicas. Hay que destacar que entre patologías diagnosticas de pluripatología y otras comorbilidades nuestros pacientes presentan una media de 5,16 criterios diagnósticos distintos. El protagonismo de las enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo cardiovascular es determinante a la hora de planificar la asistencia en nuestros pacientes pluripatológicos.
9. Otros de los factores a tener en cuenta con respecto a la complejidad de estos pacientes es la presencia de polifarmacia. Recordemos que el 89,7% de los pacientes tenían prescritos 5 ó más fármacos y el 34.8% tenían prescritos más de 10 (con una media de 8.62 fármacos prescritos de forma crónica). El hecho de ser pacientes polimedicados les confiere mayor vulnerabilidad ya que los posibles efectos adversos de cada fármaco se añaden las posibles interacciones medicamentosas que se pueden establecer entre ellos.
10. Los PP son una población con riesgo de evolución hacia la discapacidad y la dependencia. Un aspecto a tener en cuenta a la hora de valorar la fragilidad y la vulnerabilidad de nuestros pacientes es la alta incidencia de deterioro funcional tanto en las actividades básicas de la vida diaria (la media del índice de Barthel basal fue de 71,82) así como una elevada presencia de discapacidad y dependencia. El 78% de nuestros pacientes presentaban distintos niveles de dependencia. Se ha evidenciado que los factores relacionados con mayor deterioro funcional fueron la comorbilidad, la edad y el deterioro cognitivo.
11. Se ha puesto de manifiesto que un tercio (31,7%) de los pacientes pluripatológicos tenían deterioro cognitivo, siendo severo (8-10 errores) en casi la décima parte de ellos. Cuando comparamos los datos con los pacientes pluripatológicos de la cohorte hospitalaria observamos que nuestros pacientes con deterioro cognitivo es algo menor y de los pacientes con deterioro severo también, lo que refuerza que nuestros pacientes son algo menos frágiles que los pacientes que han tenido que ingresar en el hospital por algún motivo.
12. El perfil del cuidador principal es una mujer en el 73,2% de los casos, con una edad media de 62,24 años y en la mayoría de los casos siendo familiar de primer grado (esposa o hija), que es similar al ya descrito en estudios anteriores realizados en Atención Primaria.
13. Aproximadamente el 50 de los pacientes pluripatológicos incluidos en el estudio presentaba un problema social establecido o estaba en situación de riesgo. Un tercio de los pacientes vivían con el cónyuge de similar edad y casi la mitad de los pacientes tenían ingresos desde el salario mínimo a pensión no contributiva, destacando que el 3,6% no percibían ningún ingreso.
14. La mortalidad global a los dos años de nuestra población fue del 24% muy inferior a la población de pacientes pluripatológicos estudiados en el ámbito hospitalario por lo que se puede afirmar la menor fragilidad de nuestra población.
15. Más de dos tercios de nuestros pacientes no requirieron de ingresos hospitalarios en el último año de seguimiento, este hecho nos hace pensar que los programas de colaboración entre los centros de salud implicados en el estudio con la Unidad de atención médica integral del hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla (servicio de medicina interna) están siendo efectivos para el control y el manejo del paciente pluripatológicos de forma ambulatoria con el fin de evitar los efectos adversos, ya descritos, derivados de la hospitalización de estos pacientes, siempre con el objetivo final de mejorar la calidad de vida de los mismos.
