Resumen de Evaluación del tratamiento quirúrgico de la hernia de hiato. Valoración de indicaciones, efectividad y resultados.
Estado actual del problema y justificación del estudio En la primera mitad del siglo XX la cirugía de la hernia hiatal se limitaba a casos agudos (vólvulo asociado, isquemia del estómago incarcerado. Las características típicas de estos pacientes; en su mayoría enfermos mayores con importantes comorbilidades y la cirugía de urgencia suponía en algunas series una mortalidad de hasta el 40%. Muchos cirujanos, influenciados por los estudios de Belsey y Hill abogaron por la reparación de las hernias en el momento del diagnóstico, fueran o no sintomáticas para evitar las posibles complicaciones. El abordaje laparoscópico, con la minimización de las complicaciones perioperatorias, apoyó la reparación electiva de todos los pacientes con hernia de hiato. Sin embargo, las cifras de morbi-mortalidad publicadas, que justificarían una cirugía profiláctica, se basan en series de pocos pacientes y casos casi anecdóticos. De hecho, desde 1996 hasta el 2002 se han publicado sólo 6 artículos con 10 o más pacientes intervenidos de urgencia (6). De ellos, sólo 2 fueron publicados después de 1990. Aún así, la relevancia entre la comunidad científica que tuvieron estos trabajos extendió la tendencia a la intervención electiva de todos los pacientes diagnosticados con hernia hiatal tipo II, tipo III con componente paraesofágico, y tipo IV. Recientes estudios han mostrado tasas de cirugía de urgencia mucho menores que las publicadas en las últimas décadas. En 1997, la base de datos estadounidense NIS-HCUP mostró una tasa de mortalidad en la cirugía de urgencia entorno al 5.4%. En la misma línea de resultados estima el modelo analítico de decisión propuesto por Stylopoulos, en una hipotética cohorte de pacientes que se estratifican en seguimiento y cirugía electiva. Según este modelo, el riesgo del grupo de seguimiento de necesitar cirugía de urgencia se calcula en un 1,1% por año. Actualmente, y a pesar de la tendencia a ajustar las indicaciones quirúrgicas electivas a aquellos pacientes sintomáticos, el manejo óptimo de la hernia hiatal continúa debatiéndose. La definición de paciente sintomático, qué síntomas considerar sugestivos de indicación quirúrgica y en qué grado, sigue siendo decisión del cirujano. Según la última revisión de la SAGES, todas las hernia sintomáticas deben ser reparadas, pero la definición de hernia hiatal sintomática no está establecida. Por otro lado, el tipo de técnica quirúrgica para la reparación del hiato esofágico, representa también un punto de debate entre los diferentes autores. La colocación o no de malla de refuerzo del hiato, el tipo de malla utilizado y la durabilidad de la cirugía siguen representando un reto para la mejora de los resultados. Cabe destacar el trabajo prospectivo realizado por Oeslachger et al. con la colocación de malla biológica de refuerzo en el hiato y que presentó a los 5 años una tasa de recidivas radiológicas del 54%, similar al grupo sin malla, 59%. Además se han descrito importantes complicaciones en el seguimiento de paciente con malla no biológica. La alta tasa de recidivas representa también la necesidad de unificar criterios en cuanto a la técnica quirúrgica. La sección o no de los vasos cortos, la liberación por completo del hiato y el alargamiento mediante la técnica de Collis modificada del esófago corto, significan importantes modificaciones quirúrgicas a criterio del cirujano y que pueden tener relevancia en los resultados a largo plazo. Hasta ahora, las series publicadas presentan en su mayoría limitaciones en el seguimiento; pérdida importante de casos, escasas exploraciones radiológicas y seguimientos cortos. Por todo ello, el estudio a largo plazo de los resultados tanto clínicos como radiológicos representa un punto de interés para el cirujano esofago-gástrico. Hipótesis conceptual Existe una necesidad de evidencia científica en el tratamiento quirúrgico de la hernia hiatal, tanto respecto a las indicaciones quirúrgicas, y más recientemente respecto a la efectividad del uso de mallas de refuerzo en el hiato esofágico. Desde 1992 iniciamos una cohorte prospectiva de pacientes sometidos a cirugía de la hernia hiatal por vía laparoscópica. Dichos pacientes han sido sometidos a un seguimiento protocolizado, exhaustivo y prolongado; por lo que de su análisis se puede obtener una valiosa información y de gran utilidad en el momento actual. Objetivos Evaluar la efectividad del tratamiento quirúrgico de la HH. Estudiar la recidivas radiológicas de la HH, y su impacto sobre la sintomatología. Identificación de las variables que influyen en el resultado. Análisis de la efectividad del uso de las mallas hiatales en la tasa de recidiva. Elaborar árboles de decisión según los resultados de la técnica quirúrgica, para subgrupos de pacientes según tipo de hernia y sintomatología. Estudio actuarial de las recidivas Conclusiones. La tasa de recidiva de nuestra serie es del 23%, cifra situada en la parte baja de la horquilla que publica la literatura científica disponible. La escasa relevancia clínica de las recidivas radiológicas, traducido en una tasa muy baja de reintervenciones por este motivo, hacen que nos planteemos realmente si es necesario el seguimiento radiológico estricto o sólo en pacientes con sintomatología. La adherencia al estudio y seguimiento de pacientes intervenidos de hernia hiatal es limitado, con un porcentaje relevante de perdidas de seguimiento. Se han identificado factores asociados a la recidiva (IMC > 32, ASA II-III y un tamaño herniario mayor de 1/3), que presentan un 50% de posibilidades de desarrollarla, lo que nos permite una indicación quirúrgica y tipo de tratamiento personalizados. por tanto, y ante la tendencia en nuestro estudio de la prevención de la recidiva que produce la malla, éstos serían los candidatos ideales para su colocación. El uso de malla hiatal en nuestro estudio tiende a prevenir la recidiva herniaria, aunque de presentarse, tendería a ser más sintomática. La necesidad de aunar criterios respecto a las indicaciones de malla, valoración de éxito quirúrgico y selección de pacientes para cirugía, hacen necesarios mayores estudios controlados y aleatorizados.
