Resumen de Efectos de la posición corporal y la sedación en la calidad de la voz
En el ámbito de la Otorrinolaringología, existe una situación en donde la voz juega un papel importante para tomar una decisión intraoperatoria: durante la cirugía de tiroplastia de medialización de la cuerda vocal. Tras la realización de numerosas tiroplastias de medialización con anestesia local y sedación en nuestro Servicio de Otorrinolaringología, sospechamos que el test de voz intraoperatorio no era fiable ya que la voz obtenida durante el mismo no era la misma que la obtenida por el paciente al cabo de varios días de la intervención. Para tener una prueba objetiva de la fiabilidad o no del test de la voz hemos decidido realizar la comparación de la calidad de la voz del paciente en las mismas condiciones quirúrgicas: en posición decúbito supino y bajo los efectos de la sedación. Nuestro objetivo es estudiar si existe influencia de la sedación y la postura en la calidad de la voz y, de ser así, cuantificar dicha influencia. Concretamente pretendemos analizar las características acústicas de la voz de los pacientes en la posición sentada, en decúbito supino y decúbito supino con sedación. Para ello se realizará análisis acústico en las tres condiciones. Se realizará igualmente un estudio subjetivo de la voz bajo los efectos de la sedación. Materiales y Método: Se realiza un estudio prospectivo de un total de 3 muestras de voz por paciente sin patología vocal. Para el registro de la voz se utiliza una grabadora digital con un micrófono unidireccional de alta resolución frecuencial que se coloca a 10 cm de la boca del paciente. Los pacientes dicen su nombre, la posición en la que se encuentra, una frase “al que madruga Dios le ayuda” para el estudio de fraseo, de la claridad articular y del ajuste del tono e intensidad; y luego dicen la vocal /a/ de forma sostenida para el análisis acústico. La grabación se realiza en posición sentada, en decúbito supino sin sedación y en decúbito supino con administración de fármacos sedantes. Los fármacos sedantes utilizados por el anestesista son: Midazolam (0,02-0,05mg/kg 3-5min antes de la prueba de fonación); Fentanilo (0,5-1 µg/kg); y dosis crecientes de Propofol 1% hasta alcanzar el estado de conciencia deseado (0,3-0,5mg/kg). El estado hemodinámico y respiratorio son vigilados; y el nivel de sedación fue monitorizado con 3 sistemas de medida: dos escalas observacionales de sedación: Escala de Ramsay y Escala de Evaluación de Alerta/Sedación por el Observador Modificada; y el Índice Biespectral. Los datos de voz recogidos fueron sometidos a un análisis acústico mediante la aplicación PRAATS. Se realizó una comparación interpersonal de la frecuencia fundamental, los valores de jitter, shimmer y HNR de las 3 posiciones estudiadas realizando un análisis estadístico utilizando las medidas repetidas ANOVA. Los resultados fueron confirmados por la prueba no paramétrica correspondiente (test de Friedman). Resultados: Se han estudiado los datos de 30 pacientes: 17 hombres y 13 mujeres. El rango de edad fue de 18 a 54 años, con una media de 33,4 años. Un único logopeda ha realizado una valoración subjetiva de las muestras de voces de los pacientes bajo los efectos de la sedación y ha encontrado las siguientes características: el habla de todos los pacientes sedados muestra una bradilalia y el tono está descendido en comparación con el paciente sin sedación; además, se observó un patrón articulatorio cercano a lo observado en la disartria atáxica, lo que se conoce como habla de beodo caracterizado por una voz monótona y débil, imprecisión consonántica y ritmo irregular y lento. Los resultados del análisis acústico de la vocal sostenida fueron: POSICIÓN SENTADA: F0= 191 Hz, F0 masculino=140 Hz, F0 femenino= 233 Hz, jitter local=0.23%, jitter rap=0.12%, shimmer local=0.94%, shimmer apq3=0.51%, HNR=32.6 dB. POSICIÓN DECÚBITO SUPINO: F0=189 Hz, F0 masculino=129 Hz, F0 femenino=240 Hz, jitter local=0.25%, jitter rap=0.13%, shimmer local=0.96%, shimmer apq3=0.52%, HNR=32.1 dB. POSICIÓN DECÚBITO SUPINO CON SEDACIÓN: F0=161.1 Hz, F0 masculino=120 Hz, F0 femenino=213Hz, jitter local=0.84%, jitter rap=0.40%. shimmer local=2.6%, shimmer apq3=1.39%, HNR=25.2dB. En el estudio estadístico no se observaron diferencias significativas en los datos acústicos de los grupos de pacientes con respecto a la posición. Los datos del grupo de pacientes sentados y en decúbito supino fueron similares. Se observó que la variable “sedación” afecta significativamente a todos los valores estudiados: descenso en la frecuencia fundamental, aumento del jitter y shimmer, y descenso en el HNR. Por otra parte, los valores de los parámetros promediados: jitter rap y shimmer apq3, mostraron resultados coherentes con los valores del jitter local y shimmer local respectivamente. Conclusiones: 1. Los fármacos Midazolam, Fentanilo y Propofol en la fonación, producen cambios significativos en todos los parámetros estudiados: Descenso en la F0 y aumento en jitter, shimmer locales y suavizados, y un descenso en HNR mean. 2. La posición supina no tiene influencia en los parámetros que caracterizan la voz. En efecto, los datos promedios de análisis acústicos de paciente en decúbito supino sin sedación son similares a los encontrados en pacientes sentados. 3. La sedación produce bradilalia y descenso del tono, además produce un patrón articulatorio cercano a lo observado en la disartria atáxica. 4. Ante la dificultad para evaluar la voz bajo los efectos de la sedación, se plantea la realización de tiroplastia de medialización bajo anestesia general monitorizando la glotis durante el procedimiento. 5. Como una alternativa al uso de anestesia general, el uso de nuevos fármacos sedantes con una influencia menor sobre la fonación debe ser tenido en cuenta. 6. La anestesia local sin sedación puede ser utilizada en pacientes seleccionados.
