Mortalidad infantil evitable y acceso a la atención de la salud en Recife, Brasil en la perspectiva de los principales actores sociales.
- Autores: Lygia Carmen de Moraes Vanderlei
- Directores de la Tesis: María Luisa Vázquez Navarrete (dir. tes.), Miguel Martín Mateo (tut. tes.)
- Lectura: En la Universitat Autònoma de Barcelona ( España ) en 2010
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Josep Maria Jansá (presid.), Amparo Susana Mogollón Pérez (secret.), Ingrid Vargas Lorenzo (voc.)
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
Antecedentes A pesar del gran interés del gobierno brasileño en reducir la mortalidad infantil con la implantación de varios programas, proyectos y planes y del importante descenso en su coeficiente en las dos últimas décadas, la persistencia de óbitos infantiles evitables, principalmente en el componente pos-neonatal es particularmente preocupante. La relevancia del problema se debe a la evidente relación entre la mortalidad infantil pos-neonatal y los determinantes sociales, siendo considerada mayoritariamente evitable por el acceso oportuno de los niños a las acciones y servicios de salud. Considerando que las capitales brasileñas cuentan con redes de atención a la salud constitucionalmente bien estructuradas para ofertar atención integral en todos los niveles de complejidad del Sistema Único de Salud (SUS), la existencia de estos óbitos evidencia barreras al acceso y utilización de las acciones y servicios. Los estudios brasileños que relacionan la mortalidad infantil evitable y el acceso a las acciones y servicios de salud utilizan como herramienta de investigación primordial la metodología cuantitativa que es limitada en la investigación del punto de vista de los usuarios y profesionales. Por otro lado, los estudios que privilegian el abordaje cualitativo se muestran insuficientes en incluir la perspectiva de los protagonistas envueltos en cuanto a la relación de la influencia de las barreras al acceso y utilización de los servicios de salud en la persistencia de muertes infantiles evitables, lo que justifica el presente estudio.
Objetivo Analizar cómo son las condiciones de acceso de los niños menores de un año a las acciones y servicios de salud en la ciudad de Recife y su influencia en la mortalidad infantil por causas evitables en las perspectivas de los principales actores sociales.
Metodología Se realizó una investigación cualitativa exploratoria y descriptiva de abordaje crítico constructivista (Guba y Licoln, 1992; Minayo, 2004), a partir del referencial teórico propuesto por Aday y Andersen (1974) para el análisis del acceso, focalizándose las dos principales dimensiones: acceso potencial (factores de predisposición, capacitación y las necesidades de atención) y el acceso realizado (uso de hecho de los servicios de salud). El área de estudio es el distrito sanitario I (DS I) de Recife, capital de estado de Pernambuco, Región Noreste de Brasil. Se diseñó una muestra teórica en dos etapas: 1. Se seleccionaron las instituciones prestadoras de acciones y servicios a los niños: Atención Básica (PSF/PACS y Unidad Básica Tradicional (UBT) y de complejidad media (Policlínicas); 2. Se seleccionaron los informantes buscando la variedad de discursos, utilizando estrategia dual de recolección de datos: a. por medio de las técnicas de entrevistas semiestructuradas individuales a los principales actores sociales vinculados a la institución/servicio/programa de salud no dependiendo del tiempo de servicio: gestores (11), profesionales de los Policlínicos y UBT (12); profesionales del PSF y PACS (48) y las madres de niños con edad entre 28 y 365 completos (20); b. estudio de caso de óbito infantil evitable por acciones y servicios de salud: óbito con edad entre 28 y 365 días completos, utilización de las técnicas de revisión documental, entrevistas semiestructuradas y no estructuradas a madres de niños (2). El cierre de muestras fue obtenido por saturación teórica (Glaser y Strauss, 1967). Las entrevistas fueron grabadas y transcriptas textualmente, completadas textualmente con anotaciones de diario de campo, duraron aproximadamente 50 minutos, produciendo 55 horas y 56 minutos de material registrado. Se realizó un análisis temático del contenido (Bardín, 1979), con generación mixta de categorías y segmentación por grupos de informantes y temas. Se identificaron los factores de las políticas de atención a la salud de los niños y las características del ofrecimiento de los servicios y de los usuarios, que facilitan o limitan el acceso potencial y realizado a las acciones y servicios de salud y su influencia en la mortalidad infantil por causas evitables. Para garantizar la calidad de los datos se utilizó la triangulación entre los grupos de informantes, diferentes técnicas de recolección de datos y participación de analista externa. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de Pesquisas en Seres Humanos del Instituto de Medicina Integral Prof.Fernando Figueira. Las entrevistas fueron realizadas tras el esclarecimiento sobre el estudio, firma del Término de Consentimiento Libre y Esclarecido de los informantes y de los testigos.
Resultados Los participantes resaltaron dificultad de acceso a lo largo de todo el continuo asistencial, desde la atención básica (AB) a los servicios de media y alta complejidad. Entre los factores que influencian el acceso potencial y realizado emergieron tres grupos importantes de barreras que se retroalimentan entre sí: 1. Las relacionadas a las características del SUS, incluyendo las políticas de atención a la salud del niño, especialmente las referentes a la inadecuación del modelo de atención, con las barreras al atendimiento de los niños por pediatras que son sustituidos por clínicos generales y/o enfermeras en el PSF, percibido por unanimidad por las madres y por algunos profesionales; la fragilidad de las acciones intersectoriales fue percibida por todos los grupos de actores como barreras al acceso. 2. Los factores estructurales y organizacionales de la oferta tienen como principales barreras, en la opinión de todos los participantes, la escasez global de recursos, principalmente debido a la falta de médicos en los equipos del PSF, determinando el atendimiento mayoritario a cargo de las enfermeras, con desvío de su función; también destacan las dificultades de acceso a los servicios de media/alta complejidad por limitación de la red con convenio con el SUS. Para las madres las principales barreras son la constante falta de medicamentos y tiques de transporte para su eventual desplazamiento y, principalmente, las barreras en el atendimiento a las demandas agudas del PSF, obligándolas a obtener atención en las emergencias pediátricas abarrotándolas y empeorando la calidad asistencial; el mal desempeño de los profesionales en la prestación de la atención es percibido por las madres en la falta de acceso mediado por el acogimiento y la atención humanizada. En contraste, los actores institucionales lo asocian a la irresponsabilidad en todos los niveles de complejidad, a la sobrecarga de todos los equipos del PSF y a la desvalorización de los profesionales de este Programa y perciben ser éstos los factores institucionales más asociados a los óbitos infantiles evitables. Sin embargo, el caso de óbito infantil pos-neonatal evitable reveló como la barrera más significativa implicada la irresponsabilidad de todo el equipo hacia el niño de riesgo, potencializada por la falta de asistencia a la enfermedad aguda que antecedió al óbito y por la no orientación en la búsqueda de asistencia médica oportuna. 3. Las características socioeconómicas de los usuarios representadas por la miseria, violencia y uso de drogas emergen como barrera significativa de acceso a los servicios para todos los participantes. Las madres destacan las barreras económicas por la indisponibilidad financiera en la compra de medicamentos básicos siendo los gastos ampliados en la compra de pasajes para el desplazamiento. La situación de exclusión social de la población está fuertemente asociada a la persistencia de los óbitos evitables para todos los informantes que perciben la contribución de las madres por negligencia implicada a las adversidades de la vida, sin embargo, apenas éstas señalaron la inexistencia de una red de apoyo comunitario como uno de los factores envueltos.
Conclusiones A pesar del compromiso de las directrices gubernamentales en garantizar el acceso de los niños a la atención integral, fueron reveladas varias barreras para su consecución a lo largo del continuo asistencial, que indican la insuficiente implantación del SUS y del modelo asistencial. La poca disponibilidad de médicos en el PSF y la restricción asistencial a las enfermedades agudas percibida con mucha fuerza por las madres como una de las más significativas críticas al Programa, desplaza el eje de atención curativa inapropriadamente para las enfermeras, dificultando la realización de actividades preventivas y de supervisión al ACS a nivel domiciliar. Estas barreras constituyen los mayores obstáculos a la resolución de la AB y repercuten fuertemente en el seguimiento de los niños con riesgo de óbito, como revelados en el estudio del óbito infantil evitable. La falta del seguimiento del niño de riesgo por todo el equipo del PSF fue potencializado por otras barreras de calidad de la atención brindada y representada por la no asistencia a la enfermedad aguda que antecedió al óbito y por la ausencia de orientación y/o encaminamiento para la asistencia médica oportuna. Las barreras relacionadas a la exclusión social de las familias asociadas a la fragilidad de actuación intersectorial y de la red de apoyo social a pesar de importantes, podrían ser minimizadas con la actuación eficiente de la AB, como también expuso el estudio del caso de óbito. Los resultados señalan la necesidad de ajustes en el ofrecimiento de la atención a los niños y a sus necesidades reales que consoliden y legitimen el modelo de atención del SUS. Finalmente, el estudio destaca la importancia de la complementariedad del enfoque cualitativo al mostrar la interrelación dinámica entre los factores en el ámbito de las políticas, de la oferta, así como en el ámbito poblacional que se retroalimentan y potencializan las barreras al acceso de los niños, frecuentemente omitidas en las investigaciones cuantitativas.
Palabras claves: Mortalidad Infantil Evitable; Acceso a los Servicios de Salud; Investigación Cualitativa.
