Marcadores precoces de morbimortalidad en niños intervenidos de cardiopatías congénitas.
- Autores: Isabel Lucía Benítez Gómez
- Directores de la Tesis: Juan Antonio García Hernández (dir. tes.), Ignacio Gómez de Terreros Sánchez (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2011
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Ángeles Ruiz Extremera (presid.), Ignacio Ibarra de la Rosa (secret.), M. Loscertales Abril (voc.), Juan Casado Flores (voc.), Miguel Muñoz Sáez (voc.)
- Materias:
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- Resumen
Esta tesis es un trabajo de investigación clínica, en el que se ha planteado como principal objetivo, identificar los marcadores precoces de morbimortalidad en el postoperatorio de las cardiopatías congénitas de entre las variables estudiadas.
Se incluyó en este estudio 186 niños intervenidos consecutivamente de cardiopatías congénitas que precisaron circulación extracorpórea, en el Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, en un período comprendido entre abril de 2007 y Junio de 2009.
El estudio es de carácter observacional, descriptivo y prospectivo, realizándose la recogida de datos referidos al preoperatorio, a la intervención quirúrgica y al postoperatorio en UCIP.
Entre los datos recogidos se encuentran: edad y peso a la intervención, tipo de intervención quirúrgica, categoría de estratificación del riesgo quirúrgico, tiempos de CEC, de CA y de PC, score inotrópico, tiempos de ventilación mecánica y de estancia en UCI y mortalidad.
Además de las variables anteriormente mencionadas, se han analizado parámetros gasométricos y metabólicos durante la intervención y en el postoperatorio, que reflejan la adecuación del gasto cardiaco, el aporte de oxígeno a los tejidos, y la función pulmonar, como son el lactato (lactato al ingreso, pico de lactato, velocidad de aclaramiento y tiempo de hiperlactacidemia) Sat O2, pH, EB, QSP/QT, DAVO2, ET y VD/VT. Las variables QSP/QT, DAVO2, ET y VD/VT fueron analizadas en dos tiempos: al ingreso o tiempo ¿1¿ y a las 22 horas del primer día de estancia en UCI-P o tiempo ¿2¿.
El análisis estadístico de las variables estudiadas se realizó con el paquete SPSS 18.0, utilizándose el test de ¿2 o el test exacto de Fisher para la comparación de variables cualitativas y la U de Mann Withney para la comparación de variables cuantitativas. Para analizar las variables relacionadas o apareadas, se utilizó el test de Wilcoxon. Se ha establecido un nivel de significación estadística de p < 0,05.
En esta serie, se obtuvo una mediana y rango intercuartílico de edad y peso a la intervención de 11 [2 ¿ 61] meses y 7 [4,2 ¿ 17,2] kilogramos. El P50 [P25 - P75] de los tiempos quirúrgicos fue de 125 [85 ¿ 167] minutos para la CEC, de 70 [41 ¿ 102] minutos para el CA y de 60 [5 ¿ 75] minutos para la PC.
El estudio descriptivo refleja que el puntaje o score básico Aristóteles muestra una distribución de los grupos más homogénea. El análisis de las variables muestra una correlación lineal, a mayor categoría del riesgo quirúrgico mayores tiempos de CEC, de CA, de PC, de ventilación mecánica y de estancia en UCI-P, mayor score inotrópico y mayor mortalidad, por el contrario a mayor categoría de riesgo quirúrgico menor edad y peso a la intervención. En cuanto a las variables gasométricas y metabólicas, a mayor categoría del riesgo quirúrgico encontramos valores más altos de lactato al ingreso, pico de lactato, el QSP/QT, la DAVO2, la ET y el VD/VT y valores más bajos de Satv O2.
La mortalidad global encontrada en este estudio (desde abril de 2007 a Junio de 2009) de los niños sometidos a cirugía cardíaca que han precisado CEC, excluidos los fallecidos intraquirófano, es del 13,4%, falleciendo un total de 25 niños de los 186 niños intervenidos. Al analizar la causa del exitus encontramos que 21 (84%) de los niños fallecieron por shock cardiogénico y 4 (16%) por shock séptico. Dado que el 56% de los niños fallecen en los primeras 24-36 horas, en ellos los tiempos de ventilación mecánica y de estancia en UCI fueron menores que en los supervivientes.
Posteriormente, para analizar los factores predictores de mortalidad, se divide la muestra en 2 grupos: fallecidos y supervivientes. Al realizar un análisis bivariante, se obtuvieron como factores de riesgo de mortalidad: la edad a la intervención (p<0,041), el tiempo de CEC (p<0,001), el score inotrópico (p<0,02), lactato venoso al ingreso (p<0,001), pico de lactato (p<0,002), Satv O2 1 (p<0,001) y 2 (p<0,001), EB arterial ingreso (p<0,001), VD/VT en el tiempo 1 (p<0,024), ET en el tiempo 1 (p<0,002), QSP/QT en el tiempo 1 (p< 0,004) y el tiempo de hiperlactacidemia (p<0,001).
En relación a las variable ET y VD/VT del postoperatorio en los tiempos 1 y 2, observamos que en los pacientes supervivientes se produce una disminución del VD/VT en el tiempo 2 con respecto al 1, mientras que en los fallecidos hay un amento del VD/VT en el tiempo 2. Si comparamos supervivientes y fallecidos, éstos tienen una mayor fracción de VD/VT pulmonar tanto en el tiempo 1 (p<0,01) como en el 2 (p<0,001), siendo estadísticamente significativo. En cuanto a la ET, en los supervivientes aumenta discretamente; pero se mantiene en unas cifras prácticamente normales, mientras que en los pacientes fallecidos hay un aumento de la ET en el tiempo 2 con respecto al 1 y encontramos valores críticos. Si comparamos supervivientes y fallecidos, éstos tienen una mayor ET tanto en el tiempo 1 (p<0,02) como en el dos (p<0,015), siendo estadísticamente significativo.
El análisis bivariante al comparar tiempo de hiperlactacidemia y ET reveló que el tiempo de hiperlactacidemia (variable cualitativa) se correlacionaba con la extracción tisular de oxígeno (variable cuantitativa), los niveles medianos de ET tanto en el tiempo 1 como 2 aumentan a medida que aumenta el tiempo de hiperlactacidemia con p<0,001, siendo el reflejo de una hipoperfusión tisular por bajo gasto cardíaco.
Se ha realizado la curva COR de variables que resultan estadísticamente significativas, como el lactato venoso al ingreso en UCI-P, el pico de lactato, el tiempo de hiperlactacidemia, el score inotrópico, el tiempo de CEC, el EB arterial al ingreso, la ET y el VD/VT. Al analizar estas variables que son factores de riesgo de mortalidad no independientes en nuestra serie, encontramos los siguientes valores con los mejores índices de probabilidad:
o CEC > 149 minutos (sensibilidad 78,7%, especificidad 68,8%, VPP 26,5%, VPN 95,7%) o EB > -5 (sensibilidad 93%, especificidad 33,4%, VPP 91,4%, VPN 38,9) o Score inotrópico > 2700 (sensibilidad 56%, especificidad 79%, VPP 28%, VPN 92%) o Lactato venoso al ingreso > 6,9 mmol/L (sensibilidad 50%, especificidad 93,6%, VPP 50%, VPN 93,6%) o Pico de lactato > 7 mmol/L (sensibilidad 88%, especificidad 93,8%, VPP 68,8, VPN 98,1%) o ET > 0,3 (sensibilidad 77,8%, especificidad 51%, VPP 15,6%, VPN 95,2%) o VD/VT > 0,3 (sensibilidad 53,3%, especificidad 69,9% VPP 22,2%, VPN 90,3%) o Tiempo de hiperlactacidemia > 24h (sensibilidad 96%, especificidad 83,9, VPP 48%, VPN 99,3%) Se realizó posteriormente un análisis multivariante, incluyendo aquellas variables que resultaban estadísticamente significativas en el análisis bivariante y que presentan un intervalo de confianza más adecuado desde el punto de vista estadístico. Se detectan como variables independientes que predicen la mortalidad en nuestra serie, el pico de lactato y el tiempo de hiperlactacidemia. Estas dos variables explicarían el 66,9% de la mortalidad con R cuadrado de Nagelkerke. Así, el modelo estadístico que en este estudio mejor predice la mortalidad es aquel que incluye el pico de lactato y el tiempo de hiperlactacidemia.
Se ha realizado la curva COR para el modelo estadístico que mejor predice la mortalidad, que incluye aquellas variables que han demostrado ser factores independientes en nuestra serie, es decir, el pico de lactato y el tiempo de hiperlactacidemia. El punto de esta curva que corresponde a una mayor sensibilidad y especificidad es el valor predicho aproximado de 0,2. Este valor de probabilidad pronosticada de fallecer más óptimo según este estudio, correspondería a un pico de lactato ¿ 6,3 mmol/L y un tiempo de hiperlactacidemia > 24 h. Por tanto, y en base a los resultados obtenidos, se propone que un criterio de indicación de ECMO sea, un bajo gasto de origen cardíaco con lactato venoso ¿ 6,3 mmol/L y un tiempo de hiperlactacidemia > 24 h, tras aplicar las medidas convencionales de tratamiento.
