Resumen de Sistema nacional de salud: sujetos protegidos y contenido del derecho a la prestación de asistencia sanitaria
El propósito de este trabajo es el análisis de la AS dentro del marco del SNS; en particular me centraré en dos cuestiones centrales del mismo como son: La prestación de asistencia sanitaria y los sujetos protegidos, destinatarios del derecho por la misma.
El SNS se configura como el conjunto coordinado de los servicios de salud de la Administración del Estado y los servicios de salud de las Comunidades Autónomas (CCAA) que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias, de acuerdo con la ley, y son responsabilidad de los poderes públicos. La normativa que regula este tema es amplia.
Así, para el capítulo primero del trabajo me centraré en el estudio de la evolución histórica de la AS pública hasta la aprobación de la Constitución Española de 1978, para en el capítulo segundo analizar la realidad del SNS, su marco constitucional y su desarrollo legislativo en España. El tercer capítulo se centrará básicamente en el estudio de los sujetos protegidos, destinatarios las prestaciones de AS en el SNS, así como, el nacimiento y extinción del derecho a la prestación sanitaria del SNS y el cambio en el principio de universalidad que han provocado el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones (RDLMUSNS), y el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud; así como, la Ley 25/2015, de 28 de julio, de mecanismo de segunda oportunidad, reducción de la carga financiera y otras medidas de orden social, en lo relativo al ámbito de cobertura de la AS para los asegurados y beneficiarios. Además, analizaré la legislación propia de los Regímenes Especiales de Seguridad Social del mar, funcionarios y estudiantes, en materia de AS. En el capítulo cuatro, se estudiará la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, así como, el Real Decreto 1506/2012, de 2 de noviembre, por el que se regula la cartera común suplementaria de prestación ortoprotésica del Sistema Nacional de Salud y se fijan las bases para el establecimiento de los importes máximos de financiación en prestación ortoprotésica, la Orden SSI/2065/2014, de 31 de octubre, por la que se modifican los anexos I, II y III del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Para el capítulo quinto, me centraré en la prestación AST en el marco de la UE, recurriré al estudio de los Reglamentos de Coordinación: Reglamento CE núm. 883/2004, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, el Reglamento CE núm. 987/2009, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento CE núm. 883/2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, la Jurisprudencia del TJCE y su continuador el TJUE, además de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza y el RDAST, y la Directiva 2004/38/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, relativa al derecho de los ciudadanos de la Unión y de los miembros de sus familias a circular y residir libremente en el territorio de los Estados Miembros.
Como antes se ha indicado el objeto de este trabajo se centra en la definición y determinación de los sujetos protegidos y destinarios de la prestación de AS, y en el contenido de la prestación de AS en el marco del SNS, y ello, por tres motivos: El primero, porque el SNS es un logro importante, relativamente reciente y poco conocido, que en ocasiones se confunde todavía con la Seguridad Social o simplemente con la AS que prestaba el sistema de Seguridad Social. En segundo lugar, porque se hace necesaria la definición del SNS y su estructura y, en nuestro caso, la concreción los sujetos protegidos y destinatarios del derecho de la protección a la salud y la AS; así como, del contenido de las prestaciones sanitarias que conforman el SNS. Finalmente, el limitado número de estudios monográficos dedicados exclusivamente a la materia, que además, provienen tanto del ámbito del derecho Administrativo, como del derecho de la Seguridad Social, manteniendo a crear esa dependencia y no completa separación entre el sistema de Seguridad Social y el SNS.
Por este motivo, de todos los empeños que se han esforzado en cumplir los poderes públicos desde la aparición de la Administración contemporánea, ninguno ha sido tan reiteradamente ensayado y frustrado como el de la Reforma Sanitaria. De la evolución del derecho a la salud, en los últimos 50 años, se ha pasado del Seguro Obligatorio de Enfermedad en los años cuarenta, pensado para «productores económicamente débiles», al desarrollo del sistema de AS de la Seguridad Social durante los años 60 y 70, para en los años 80 evolucionar la prestación de AS hasta llegar al SNS, quedando todavía dentro de la Seguridad Social, el accidente de trabajo y la enfermedad profesional; aunque las prestaciones de AS con este contenido se llevan a cabo por la estructura del SNS, uniéndose al resto de prestaciones no contributivas, que integran la AS en el SNS y que se financian con cargo a los PGE.
De esta forma, en el «Estado del Bienestar» entendido como «aquél en el que el gobierno provee y se espera que provea un amplio abanico de servicios económicos y sociales, para evitar la pobreza, asegurar la capacidad de todos los ciudadanos de afrontar los riesgos sociales y económicos a lo largo de su ciclo vital, y promover la igualdad entre los diferentes segmentos de la sociedad» cabe incluir a la AS dispensada por el SNS, en cuyo origen ya estaba presente la tendencia a la universalidad subjetiva, la cual se conforma como uno de los instrumentos al servicio del «Estado del Bienestar». Esta tendencia universalizadora en los sujetos protegidos se ha ampliado, también progresivamente, a la cobertura sanitaria; en este sentido la LGS ha conseguido unificar en una sola red toda la AS, configurando el SNS como un sistema que ha universalizando la cobertura, definiendo los niveles asistenciales de atención primaria y atención especializada, que suponen un reconocimiento del derecho a la AS a todas las personas e integrando todos los servicios de salud de las diferentes Administraciones Públicas en ese SNS. La LGS es una norma que termina con la dispersión del sistema sanitario existente hasta ese momento, para desarrollar el art. 43 CE y para hacer efectivo el reconocimiento de las competencias en materia sanitaria de las CCAA. Es, además, un fin último de esta ley, la universalización de la AS de aplicación en todo el territorio nacional. En este sentido, se establece en el título preliminar de la LGS que «son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional», así como, «los extranjeros no residentes en España, así como los españoles fuera del territorio nacional, tendrán garantizado tal derecho en la forma que las leyes y convenios internacionales establezcan». Esta universalización del SNS se va a ver truncada con la aprobación del RDLMUSNS y con su desarrollo del RDAyB, que va a suponer una vuelta atrás al sistema de los seguros sociales y dando entrada, de nuevo, al concepto de beneficencia para algunos sujetos de quieran recibir las prestaciones de AS.
Es un hecho verificable históricamente, que la respuesta de las Administraciones a los problemas de la salud colectiva han ido siempre a la zaga de la evolución de las necesidades que había que resolver, sin conseguir nunca alcanzarla; de manera que no es hasta la CE, con el art. 43, que se establezca el derecho a la protección de la salud y la atención sanitaria de todos los ciudadanos; así como, en el desarrollo legislativo que plasma su reconocimiento constitucional. La regulación de las actuaciones que permiten hacer efectivo el derecho a la protección de la salud se recogen en un conjunto de normas con rango de Ley como son: LGS, LCSNS, Ley de garantías y uso racional del medicamento, Ley General de Salud Pública, y el RDLMUSNS, que con una norma reglamentaria, lleva a excluir del SNS al colectivo de extranjeros en situación irregular, salvo para las situaciones de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica. En las normas antes citadas se exponen los principios y criterios sustantivos que permiten el ejercicio de este derecho y que son: a) La financiación pública, universalidad y gratuidad de los servicios sanitarios en el momento del uso. b) Los derechos y deberes definidos para los ciudadanos y para los poderes públicos. c) La descentralización política de la sanidad en las CCAA. d) La prestación de una atención integral de la salud procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados. e) La integración de las diferentes estructuras y servicios públicos al servicio de la salud en el SNS.
Es de tener muy presente, que la enumeración y definición de las prestaciones sanitarias es un importante instrumento de defensa del SNS, tal como establece el mandato constitucional. De poco o nada, serviría establecer un derecho si no se le provee de contenido. Por ello, el sistema de prestaciones sanitarias constituye un mecanismo más de garantía de protección de derecho de protección a la salud. En la materia sanitaria, no sólo es competente el Estado, sino que también las CCAA lo son para hacer efectiva la prestación de AS, al amparo de las previsiones constitucionales y de los respectivos Estatutos de Autonomía, en los que todas las CCAA han asumido competencias en materia sanitaria. De este modo, junto a la Administración Central del Estado que se mantiene, a través del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria y la gestión de la AS en las ciudades con Estatuto de Autonomía de Ceuta y Melilla, se encuentran las CCAA que cuentan con un Servicio de Salud, que es la estructura administrativa y de gestión que integra todos los centros, servicios y establecimientos de la propia Comunidad, Diputaciones, Ayuntamientos y cualesquiera otras Administraciones Territoriales intracomunitarias, que al amparo de las previsiones constitucionales y de los respectivos Estatutos de Autonomía, han asumido la competencia en materia sanitaria para así, hacer efectivo el derecho de AS. La asunción de competencias sanitarias por parte de las CCAA, más próximas con su gestión sanitaria a los ciudadanos, ha de garantizar, como es mandato constitucional, la creación de un servicio de salud con criterios de equidad (acceso a las prestaciones y el derecho a la protección de la salud en condiciones de igualdad efectiva en todo el territorio y libre circulación de todos los ciudadanos), calidad (de evaluación del beneficio de las actuaciones clínicas incorporando solo aquello que aporte un valor añadido a la mejora de la salud implicando al sistema sanitario) y participación ciudadana (tanto en el respeto a la autonomía de sus decisiones individuales, como en la consideración de sus expectativas como usuarios del sistema sanitario). El Estado, de cualquier forma, sigue siendo responsable de establecer las bases y coordinación general de la sanidad individual y pública dentro del Estado, la sanidad exterior y, las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales; así como, de establecer y autorizar los medicamentos y productos sanitarios. De este modo el Estado se tiene que dotar, y así lo hace, de Organismos como el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud que, como organismo permanente de coordinación, cooperación, comunicación e información de los Servicios de Salud entre ellos y con la Administración del Estado y que tiene como finalidad, promover la cohesión del SNS a través de la garantía efectiva y equitativa de los mismos derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado.
Se hace necesario enmarcar el concepto de SNS, para establecer quiénes son los sujetos del derecho a la protección a la salud y el estudio del contenido de la prestación sanitaria en el marco del SNS. Es pues conveniente una definición y enumeración de su estructura, aunque no sea este el objeto propio del presente estudio. Así como, mostrar la organización y gestión del SNS. Como no es posible abarcar todos los aspectos del SNS, mi trabajo se centrará en esa parcela acotada del mismo, que constituye el objeto de estudio de los sujetos protegidos y el contenido de las prestaciones sanitarias en el SNS. En España son titulares del derecho a la protección de la salud y la atención sanitaria con cargo a los fondos públicos, y a través del SNS, aquellas personas que tiene la condición de asegurado y beneficiario. Además de los asegurados del RG y RREE de la Seguridad Social y los Regímenes Especiales gestionados por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, la Mutualidad General Judicial y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas, de forma que los sujetos incluidos en su campo de aplicación puedan optar por la provisión sanitaria pública a través del SNS o a través de entidades privadas de seguro. También tendrán una consideración especial como titulares de la AS los españoles de origen retornados y los trabajadores y pensionistas españoles de origen residentes en el exterior desplazados temporalmente a España, y para los familiares de los anteriores, que se establezcan en España con ellos o los acompañen. Al igual que en el resto de casos, el reconocimiento del derecho a la AS de estos titulares del derecho a asistencia sanitaria corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social, el cual expedirá el documento acreditativo correspondiente para el ejercicio del derecho a la AS. El establecimiento de los sujetos del derecho de protección a la salud como asegurados y beneficiarios de asegurado, son conceptos que derivan de la terminología, de épocas pasadas, de los seguros sociales. Esto no ha sido ha sido así en el momento de la aparición del SNS. El concepto de sujeto ha tenido una evolución reduccionista, y ha pasado de una titularidad por ser mero ciudadano, a ser asegurado con requisitos que son propios del sistema de Seguridad Social y que no tienen que ver con el SNS. La AS en España, con cargo a fondos públicos, a través del SNS se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de sujeto titular; esto es, que sea titular del derecho a la protección de la salud y la asistencia sanitaria con fondos público; a saber, utilizando los conceptos de «asegurado» y «beneficiario». El concepto de titular del derecho a la AS han sufrido una evolución con una vuelta, de nuevo, a un concepto más propios de la rama del derecho del seguro, que del propio nuevo sistema del SNS que como servicio público universal que no ha sido creado, con este sentido de «seguro». Antes de promulgarse el RDLSSNS se entendían como sujetos con derecho a la protección a la salud y de la asistencia sanitaria, a los titulares del SNS, más acorde esta terminología con el sentido que tiene la creación del SNS, que se desarrollará con base en la LGS, pero la evolución legislativa ha vuelto al concepto de sujeto titular retornando al concepto de partida, de sujeto asegurado. Conviene tener presente que el SNS, igualmente, permite a todas aquellas personas que no tengan la condición de asegurado o beneficiario, puedan obtener la prestación de AS, mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial. En este mismo sentido, el reconocimiento y control de la condición de asegurado o de beneficiario corresponde al INSS a través de sus Direcciones Provincial. Una vez reconocida la condición de sujeto protegido del SNS, es cuando se hace efectivo el derecho a la AS por las Administraciones Sanitarias competentes de las CCAA, quienes tienen que facilitar el acceso de los ciudadanos a las prestaciones sanitarias en condiciones de igualdad, seguridad. La normativa vigente, al hacer referencia al derecho a la salud lo hace como el acceso a una atención sanitaria oportuna, aceptable, asequible y de calidad. El derecho a la salud significa que los gobiernos deben crear las condiciones que permitan a las personas vivir lo más saludable posibles incluyendo la disponibilidad de unos servicios de salud, condiciones de trabajo saludables y seguras, vivienda adecuada y alimentación saludable. Sin que se entienda el derecho a la salud como el derecho a estar sano.
Por su parte, el SNS se organiza en dos entornos o niveles asistenciales diferenciados como son: la AP y la AE. El primero de ellos se realiza con un acceso espontáneo de los ciudadanos; mientras que el segundo, esto es, la AE, lleva aparejada una mayor complejidad tecnológica en la prestación de la AS en ella y mayor control en el acceso que la AP. De esta manera, la AP pone a disposición de la población una serie de servicios básicos cualquiera que sea su lugar de residencia. Dada su disposición en el entramado de la Comunidad Autónoma, se le encomienda a los distintos niveles de los Centros de Salud como dispositivos asistenciales principales, la tarea de la promoción de la salud y de prevención de la enfermedad. En relación a la AE, ésta se presta en centros de especialidades y hospitales de manera ambulatoria o en régimen de ingreso. Tiene como característica, tener una complejidad técnica mayor que la AP y la accesibilidad no es tan inmediata como la que se dispensa por la AP, ya que su acceso se realiza por indicación de los facultativos de AP y su régimen de atención es de manera ambulatoria o con internamiento y no, desde el centro de salud y en el domicilio del ciudadano, como ocurre con la AP. Dando contenido a la prestación sanitaria, es como se aproxima esa AP y AE a los usuarios del SNS a los ciudadanos. Así, el conjunto de servicios del SNS que se ofrecen a los ciudadanos incluyen: actividades preventivas, diagnósticas, terapéuticas, rehabilitadoras y de promoción, y mantenimiento de la salud, como se detalla en el art. 6 de la LGS. Para llevar a cabo estas actividades el SNS se servirá de la cartera de servicios Básicos que se establece por la LCSNS y en el RDCSNS. Posteriormente, la reforma sanitaria llevada a cabo por el RDLMUSNS, modificará la Cartera Común de Servicios del SNS, incluyendo las siguientes modalidades: Cartera Común Básica de Servicios Asistenciales del SN, la Cartera Común Suplementaria del SNS, Cartera Común de Servicios Accesorios del SNS, y la Cartera de Servicios Complementaria de las Comunidades Autónoma Esta materia, es objeto de estudio tanto por la doctrina laboral como administrativa. Este problema deriva fundamentalmente, en que la competencia de la Sanidad se encomienda tanto al SNS, como al Sistema de Seguridad Social y en ocasiones, al Sistema de Dependencia, creando por parte del legislador, conexiones con la legislación de Seguridad Social, que no tendrían por qué existir, dada la autonomía del sistema de Dependencia y el SNS . Por lo demás, todavía en la actualidad, no se ha culminado el proceso de separación del SNS y de la Seguridad Social, tratándose de un tema controvertido, dada su complejidad normativa. Así se tiene un sector doctrinal que sostiene que la AS forma parte del SNS y que no es materia propia de la Seguridad Social y que es una materia eminentemente administrativa al tratarse, el SNS, de un servicio público. De esta dificultad de separación hay ejemplos como son las conocidas dificultades que existen para integrar la AS por contingencias profesionales de accidentes, que actualmente se configuran como prestación contributiva de Seguridad Social, las enfermedades profesionales; además, de las situaciones especiales que persisten en la AS de los RESS.
El interés social que subyace en este servicio público que los poderes públicos, según el art. 9.2 CE, tienen el encargo de lograr que la igualdad y la libertad de los individuos sean reales y efectivas, posibilitando el ejercicio, en plenitud, de sus derechos a la vez que garantizar una participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social. La defensa de la salud y su promoción se convierte, de este modo, en uno de los compromisos básicos que deben asumir los poderes públicos. En segundo lugar, por la peculiar característica del proceso de configuración de la AS como servicio público universal y gratuito. La CE atribuye a los poderes públicos la responsabilidad de organizar y tutelar la salud pública, estableciéndose por ley los derechos y obligaciones de todos al respecto, teniendo su separación de la Seguridad Social, su reconocimiento en la CE, así como su desarrollo en la LGS, donde se establece verdaderamente al SNS como un sistema independiente con entidad propia y con él a la AS. En tercer lugar, se refiere a la búsqueda de bibliografía, trabajos, publicaciones y monografías relacionadas con el tema del SNS y la AS, así como, los sujetos protegidos por ésta. Como ocurre con otras disciplinas del derecho administrativo, v. gr. el derecho urbanístico, migratorio, aduanero, o la contratación pública que tienen su peso y su tratamiento más individualizado, pienso que SNS tiene entidad e importancia suficiente, como para estar más tratado y promocionado como parte del derecho administrativo, por ser un servicio público, sin obviar, las relaciones que todavía le unen al derecho de la Seguridad Social o incluso teniendo una entidad propia para ser tratado como derecho sanitario, con autonomía y con la correspondiente correlación con el derecho de la Seguridad Social y el derecho administrativo y demás ramas del derecho que le sean de aplicación.
Conclusiones: Primera. El Sistema español de protección social actual está conformado por el Servicio Nacional de Salud, el Sistema de Seguridad Social, El Sistema Público de Servicios Sociales y el Sistema para la Autonomía y atención a la Dependencia. Segunda. La aparición del SNS es debida a la evolución histórica que el derecho a la salud ha tenido en España, desde el establecimiento del primer seguro obligatorio de enfermedad en 1942, hasta el desarrollo del sistema de Seguridad Social en 1967, para culminar con la promulgación de la CE 1978. Tercera. La CE es la propulsora del SNS como un sistema diferente e independiente del sistema de Seguridad Social. Cuarta. SNS español tiene una creación reciente, que tiene su fundamentación jurídica en el art 43 La CE representa el punto de partida para el desarrollo para protección a la salud, ya que regula el derecho a la salud - con dos círculos de protección diferenciados: el individual que se regula por la Ley General de Sanidad y el colectivo o público, que se regula por la Ley General de Salud Pública. Quinta. La CE diferencia el SNS contemplado en artículo 43 y el Sistema de Seguridad Social que mantiene y se contempla en art 41, como sistemas independientes. Sexta. La protección a la salud en el sistema de Seguridad Social se financia por las aportaciones de los «asegurados» y de los empresarios para mejorar la productividad. Los sujetos protegidos por la asistencia sanitaria de la Seguridad Social son los asegurados y sus familiares, y a todos ellos, se les denominaba beneficiarios. Todos ellos protegidos por el sistema de Seguridad Social, además de los pensionistas y familiares de ambos. Sin embargo el SNS se financia en base a los Presupuestos Generales del Estado. Séptima. En el sistema de Seguridad Social el sujeto objeto de protección es el «asegurado». Por el contrario, en el SNS el sujeto protegido tiene una extensión más amplia que el concepto de asegurado que existe en el sistema de Seguridad Social, y que incluye el concepto de ciudadano, dando un carácter universal. Este concepto ha sufrido una evolución por el desarrollo legislativo de la materia de sanidad, establecido a raíz de la aprobación del RDL 16/2012 que HA VUELTO a dar prioridad al concepto de «asegurado», contenido más propio de los seguros sociales, y del sistema de Seguridad Social, dejando de lado el concepto de ciudadano o de «usuario del servicio público» que sería más propio utilizar, POR LA asistencia sanitaria del SNS como un servicio público. Octava. El sistema sanitario público constituye uno de los principios rectores de la política social y económica. Los poderes públicos deben asumir un compromiso positivo con la salud de los ciudadanos mediante la adopción de medidas preventivas, prestaciones y servicios necesarios, para que exista una acción administrativa en la sanidad. Tales principios rectores, no son directamente aplicables, sino que tienen que ser desarrollados por nuestro ordenamiento jurídico y ser protegido por los tribunales ordinarios. Novena. En la normativa reguladora del SNS el legislador dispone de amplias facultades para la modificación del ordenamiento jurídico. Estas facultades han de ser compatibles y encuadradas en el marco de exigencias del Estado Social y Democrático de derecho que se establece en la Constitución Española, así como con los compromisos internacionales asumidos por el Estado español. Décima. Desafortunadamente, no se puede afirmar que el SNS sea universal para toda la población hoy día, ya que en España, la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos, se garantiza a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado o beneficiario de asegurado. No obstante, se garantiza la asistencia sanitaria a través del SNS a las personas solicitantes de protección internacional, víctimas de trata de seres humanos. Y en todo caso, recibirán asistencia sanitaria de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica; todos las personas. Con especial protección a los menores de dieciocho años residentes en España; y las mujeres embarazadas para la asistencia en el embarazo, parto y postparto. Undécima. El derecho a la salud y la asistencia sanitaria hacen que el SNS se configure como un conjunto coordinado de los servicios de salud de la Administración del Estado y de las CCAA asegurando un marco financiero estable, que garantiza la suficiencia financiera y la equidad territorial , además de la igualdad de los ciudadanos en cualquier territorio del Estado Español. Duodécima. Las Comunidades Autónomas asumen las competencias de asistencia sanitaria. La implantación de normas de aseguramientos similares para todo el territorio nacional se ha visto limitada, con la aprobación del Real Decreto-Ley 16/2012, por la exclusión del colectivo de extranjeros no registrados. De cualquier modo, las Comunidades Autónomas han regulado la extensión de la asistencia sanitaria con cargo a sus presupuestos de sanidad y a sus sistemas de salud de dichas personas, estableciendo una regulación diferente según el territorio de cada Comunidad Autónoma. Decimotercera. La relación entre sistema de Seguridad Social y el SNS no sólo es evidente en el plano de los sujetos (con el reconocimiento de los sujetos con derecho a la asistencia sanitaria por el INSS o ISM), sino que también se aprecia esta relación en la gestión y atención de la AS que se efectúa por el INSS y el ISM, que corre cargo del presupuesto de la Seguridad Social y es financiada por las cotizaciones derivadas del trabajo. De este modo, se muestra la todavía dependencia entre ambos sistemas, aun cuando la asistencia sanitaria del SNS ya desde 1988, se financia vía Presupuestos Generales del Estado como prestación de naturaleza no contributiva. La aparición de un nuevo sistema como EL SNS por fundamentos legales previstos en el art 43 de la CE y su posterior desarrollo legislativo con la LGS, no llevan aparejado el establecimiento de una estructura propia, sino que este nuevo sistema se apoya en las instituciones existentes de la Seguridad Social, y en las establecidas en las CCAA con el traslado de competencias en materia sanitaria en los Estatutos Autonómicos. Decimocuarta. El Real Decreto-Ley 16/2012, reduce la acción protectora del SNS al fraccionar la cartera común en cuatro carteras distintas. La creación de la cartera de servicios complementaria de las CCAA no crea mayores desigualdades prestacionales, aunque mantiene las ya existente, dejando sin efecto el objetivo de uniformidad territorial que se busca con el establecimiento de un SNS único. Decimoquinta. Con la Ley de Cohesión y calidad del SNS y el Real Decreto de Cartera Común del SNS se van a regular las prestaciones sanitarias, apoyándose en dos instituciones fundamentales: el Catálogo de Prestaciones del SNS y la Cartera de servicios del SNS. Sin embargo el Real Decreto-Ley 16/2012, establece una división del catálogo de prestaciones que se sistematiza en cinco bloques (atención primaria, atención especializadas, atención de urgencia, prestación farmacéuticas, ortoprotésicas prestaciones de productos dietéticos y oxigenoterapia, y transporte sanitario), y la cartera de servicios que se divide cuatro grupos: (la cartera común básica de servicios del SNS, la cartera común suplementaria de servicios del SNS, la cartera común de servicios accesorios del SNS y, la cartera de servicios complementaria de las Comunidades Autónomas). Decimosexta. Las carteras de servicios complementarias de las Comunidades Autónomas, son muy diversas en cuanto a las prestaciones que se ofrecen en cada servicio de salud, y esto va en relación a la forma en que asumieron las competencias de asistencia sanitaria en sus estatutos de autonomía. Con el Real Decreto-Ley 16/2012, se buscó implantar normas de aseguramiento similares en todo el territorio, pero no se ha conseguido, ya que la existencia de la cartera de servicios complementarios de las CCAA ofrezcan a sus asegurados dentro de su ámbito territorial prestaciones diferentes a las que tienen el resto de usuarios del SNS, en base a su presupuesto sanitario. Decimoséptima. La existencia de los Regímenes especiales de Seguridad Social se encuentra en regresión por la revalorización del principio de igualdad y no discriminación, por ello se busca la unificación de la AS en los regímenes especiales. Decimoctava. La pluralidad de regímenes especiales de Seguridad Social carece de justificación objetiva en la actualidad, dada la tendencia a la unificación que en esta materia se lleva a cabo por parte del sistema de Seguridad Social, y más en lo relativo a la AS, con la existencia de un SNS único, universal, igual para todos los ciudadanos. En este sentido, se mantiene en la actualidad los regímenes especiales de trabajadores del Mar, estudiantes y funcionarios (los funcionarios Civiles de la Administración del Estado, los miembros de las Fuerzas Armadas y los funcionarios al servicio de la Administración de Justicia). Decimonovena. La creación del SNS no ha significado la inmediata desaparición del bloque normativo que regulaba la tradicional asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Subsisten todavía, Las normas, especialmente en cuanto al ámbito personal de protección y contenido de asistencia sanitaria de la enfermedad profesional y accidente de trabajo; así como las normas sobre AS correspondientes a los regímenes especiales y al mutualismo funcionarial (Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, Instituto Social de las Fuerzas Armada y Mutualidad General). Vigésima.- En los Regímenes Especiales de Seguridad Social los funcionarios tienen el derecho de poder optar por recibir la protección de la AS a través del SNS o a través de las mutualidades establecidas para cada grupo funcionarial. En la actualidad, la prestación de asistencia sanitaria llevada a cabo por las mutualidades debe contener la cartera común de prestaciones del SNS ofertarla y respetarla. La existencia de un sistema de sanidad pública, universal y gratuito hace deseable, que gradualmente, en lo relativo a la AS, los regímenes especiales de la Seguridad Social de los funcionarios, se integren para recibir la prestación de asistencia sanitaria a través del SNS, únicamente. Esta aspiración, sólo sería posible cuando el SNS pudiera absorber a los sujetos protegidos a través del sistema mutualista, sin menoscabo de la calidad del servicio que se presta por parte de las mutualidades. Si bien es cierto, que la calidad de los profesionales sanitarios es la misma en la sanidad pública que la llevada a cabo por las mutualidades; también lo es, que las dotaciones de medios materiales, así como, la inversión en medios técnicos para tratamientos específicos y más tecnificados debido al mayor coste que este conlleva se llevan a cabo por parte de la sanidad pública y el SNS. Vigesimoprimera. El Régimen Especial de los Estudiantes es una obsolescencia técnica y normativa que se remonta a un momento inicial de la Seguridad Social y a una organización educativa muy diferente a la actual, ya que su protección actual, es asumida en cuanto a la prestación de asistencia sanitaria por el SNS, por ser los estudiantes, sujetos incluidos como beneficiarios, en la mayor parte de los casos, en su campo de protección. Este colectivo es beneficiario de asegurado de sus padres, o familiares, y están cubiertos por el régimen especial de estudiantes-; y además, asegurado del régimen especial de estudiantes. Vigesimosegunda. La Unión Europea ha recorrido un largo camino en torno al derecho a la salud, su protección y la asistencia sanitaria, principalmente por razones políticas, ya que la Unión Europea está constituida como una unión económica, política, monetaria y social. La actuación de la Unión Europea se desenvuelve en dos niveles básicos como son: el de complementar las políticas de los Estados Miembros, y fomentar la cooperación de los Estados Miembros ordenando la coordinación de políticas y programas con la colaboración de la Comisión. Vigesimotercera. La asistencia sanitaria en el marco de la Unión Europea, parte de una falta de voluntad de las Instituciones Europeas, y sobre todo por parte del Consejo, para establecer un modelo comunitario de gestión de asistencia sanitaria para todos los ciudadanos europeos. En la Unión Europea no se puede considerar el concepto de universalidad en relación al sujeto con derecho a la asistencia sanitaria transfronteriza, ni a las prestaciones, ya que en cuanto al ámbito subjetivo, habrá que estar al concepto de «asegurado» y en el ámbito objetivo, de las prestaciones se estará a lo se establezca en la normativa de Seguridad Social de cada Estado Miembro. Vigesimocuarta. Los Reglamentos de Coordinación, abren una vía de acceso a la asistencia sanitaria, desde el prisma de la libre circulación y la cobertura de gastos sanitarios por los Estados Miembros, sin que exista desembolso por parte del asegurado, además de implantar la Tarjeta Sanitaria Europea. Vigesimoquinta. La necesidad de una reforma en los Reglamentos de Coordinación fue larga y tuvo que complementarse con la jurisprudencia del Tribunal de Justicia de la Unión Europea que ha supuesto un cambio en la base jurídica de la libre circulación que establecían los Reglamentos de Coordinación, basados más en el ejercicio de la libre circulación de bienes, servicios y capitales en su vertiente económica; para pasar a tener una vertiente más social del derecho de las personas a circular y residir libremente dentro de la Unión Europea. Dando así lugar, a una nueva vía de acceso para el ejercicio del derecho a la Asistencia Sanitaria Transfronteriza. Vigesimosexta. La aprobación de la Directiva 2011/24/UE, plasma y consolida la línea jurisprudencial del Tribunal de Justicia de la Unión Europea, basada en la libre prestación de servicios en el ámbito sanitario, y no en la libre circulación de pacientes, como era la característica propia de los Reglamentos de Coordinación. En el caso de España esta Directiva se transpone en el ordenamiento jurídico español a través del Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero. La Directiva permite desplazarse a Europa a obtener una mejor asistencia sanitaria, pero esta normativa está pensada para asegurados que tengan una disponibilidad económica, ya que se debe realizar el desembolso del coste de la asistencia sanitaria por anticipado y esperar el posterior reembolso del Estado Español o las Comunidades Autónomas, siempre y cuando hayan recibido autorización para la realización de la misma. Vigesimoséptima. La necesidad de una reforma sanitaria a nivel Europeo y a nivel español es evidente. Ésta reforma es una tarea difícil porque depende del poder legislativo, del poder político, y de la coyuntura económica; ya que como indica la Doctora Tsung-Mei Cheng de la Universidad de Princeton en cuanto a las leyes universales de los sistemas de salud «En cualquier momento, en cualquier parte del mundo, siempre habrán personas que se quejen del sistema sanitario del país. No importa cuánto dinero se gaste en asistencia sanitaria. Los médicos y los hospitales siempre dirán que no es suficiente. En cualquier momento, en cualquier parte del mundo, siempre habrá alguien que exija o recomiende una «gran reforma sanitaria».
