Desescalada terapéutica en pacientes que ingresan en urgencias con infecciones adquiridas en el ámbito extrahospitalario tratados de inicio con imipenem
- Autores: N. Berenguer Torrijo
- Directores de la Tesis: Santiago Grau Cerrato (dir. tes.), Loreto Sáez-Benito Suescun (codir. tes.), Pere Saballs Radresa (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Autònoma de Barcelona ( España ) en 2015
- Idioma: catalán
- Tribunal Calificador de la Tesis: Ramon Miralles Basseda (presid.), Esther Calbo Sebastián (secret.), Juan Pablo Horcajada Gallego (voc.)
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- Resumen
Introducción. La desescalada terapéutica (DE) es una estrategia dirigida a reducir la emergencia de resistencias bacterianas optimizando el tratamiento antibiótico empírico administrado. Se caracteriza por la precocidad de la instauración de una cobertura antimicrobiana de máximo espectro, que debe sustituirse posteriormente por otra de espectro más reducido. Aunque existe una falta de consenso en cuanto a la definición de esta estrategia, idealmente la sustitución del tratamiento debe realizarse en base a los resultados del estudio microbiológico. A pesar de que esta estrategia comienza a aplicase de forma sistemática en todo tipo de pacientes con infecciones graves, en la actualidad no se dispone de suficiente evidencia científica sobre las consecuencias clínicas y microbiológicas derivadas de la DE en pacientes con infecciones adquiridas fuera del hospital.
Objetivo. Analizar la desescalada terapéutica en pacientes que ingresan en urgencias con infecciones adquiridas en el ámbito extrahospitalario tratados empíricamente con imipenem, evaluando dos poblaciones con objetivos de análisis diferentes: (1) El total de la cohorte de pacientes (2) Únicamente en aquellos pacientes en los que se dispuso del resultado del estudio microbiológico que se efectuó previo al inicio del tratamiento con imipenem.
Material y métodos. Estudio prospectivo observacional en 191 pacientes que ingresaron en un servicio de urgencias tratados empíricamente con imipenem, de septiembre del 2008 a mayo del 2010. Se analizaron las características clínicas, microbiológicas y del tratamiento antibiótico. Se estratificaron los pacientes en grupos de tratamiento en base a la información microbiológica y la toma de decisiones sobre la DE (Grupo_Trat). Para el análisis estadístico se emplearon la prueba de Ji cuadrado o el Test exacto de Fischer y la prueba t de Student o ¿U¿ de Mann-Whitney. Se realizaron análisis multivariados mediante regresión logística y lineal. Se construyó una curva ROC para estimar la capacidad de discriminación de modelos predictores.
Resultados. La DE se llevó a cabo en el 35% de la cohorte 1, 45% de la cohorte 2 y 57% de la cohorte 2 con DE factible por presentar alternativas de menor espectro a imipenem (cohorte 2*). Factores independientemente asociados a la mortalidad: GRUPO_Trat (p=0,048), SAPSII primeras 24h ingreso (OR:1,126; p=0,001), malignidad hematológica (OR:8,258; p=0,022); distermia >5días (OR:10,643; p=0,004) y emergencia de microorganismos multirresistentes (MoMR) durante la estancia hospitalaria (OR:8,258; p=0,015). Factores independientemente asociados a no desescalar en la cohorte 1:cultivo negativo (OR:0,114; p:<0,001), infección de origen intraabdominal o piel/tejidos blandos (OR:0,352; p=0,009) y la infección asociada a los cuidados sanitarios (OR:0,373; p=0,009); y en la cohorte 2*: aislamiento de MoMR (OR:0,157; p=0,033), Mo aislado no perteneciente a la familia de las enterobacteriáceas (OR:0,315; p=0,019), Mo no aislado mediante hemocultivo (OR:0,404; p=0,063). Análisis univariante de las repercusiones de DE en cohorte 1: Días de tratamiento (18,0 DE vs. 13.1 No DE;p<0,001), reingresos (18% DE vs. 32% No DE;p=0,039); y en cohorte 2: Días de tratamiento (18,5 DE vs. 14,5 No DE;p=0,023); reingresos(18% DE vs. 38% No DE; p=0,043).
Conclusiones. El grupo de tratamiento en el que se estratifican los pacientes en base a criterios microbiológicos y de estrategia terapéutica, afecta a la mortalidad. La desescalada terapéutica puede llevarse a cabo con seguridad únicamente cuando se realiza en base al resultado del cultivo microbiológico y el tratamiento empírico administrado ha sido apropiado. La identificación mediante hemocultivo de enterobacterias que no presentan multirresistencia son las condiciones idóneas en las que se lleva a cabo la desescalada terapéutica. La desescalada terapéutica se asocia a una mayor duración del tratamiento antibiótico y a una menor tasa de reingresos hospitalarios
