Cirugía no penetrante del glaucoma con espolonectomía. Valoración anatómica y funcional.
- Autores: J. V. Arteaga
- Directores de la Tesis: Emilio Vila-Mascarell (dir. tes.), Antonia Fons Moreno (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de València ( España ) en 2016
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Á. Cisneros Lanuza (presid.), María Dolores Pinazo Durán (secret.), J. Marín Montiel (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina por la Universitat de València (Estudi General)
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: RODERIC
- Resumen
"INTRODUCCIÓN El glaucoma es una neuropatía óptica multifactorial que cursa con una pérdida progresiva de campo visual. La presión intraocular (PIO) es el factor de riesgo más importante y el parámetro modificable que mejor permite variar la evolución natural de la enfermedad. El tratamiento médico permite un control de la enfermedad en la mayoría de los casos, pero en ocasiones es necesario recurrir al tratamiento quirúrgico para producir descensos de la presión intraocular que eviten la progresión del daño. La trabeculectomía es el técnica quirúrgica de referencia, pero han ido apareciendo diferentes opciones con la finalidad de mantener los buenos resultados tensionales disminuyendo las complicaciones, derivadas principalmente de la hipotonía y de la formación de la ampolla de filtración. Una de estas técnicas es la Esclerectomía Profunda No Penentrante (EPNP) y dentro de ella la ""Espolonectomía"". Esta técnica ha demostrado su eficacia en cuanto a resultado tensional y seguridad. Esta cirugía emplea los pasos iniciales similares a la EPNP, siendo el paso diferenciador la extirpación del espolón escleral, con la consiguiente apertura del espacio supracoroideo. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Siguiendo esta línea de investigación nos proponemos estudiar las modificaciones anatómicas y funcionales de la EPNP con espolonectomía que confirmen el funcionamiento de esta técnica, especialmente en lo referente a las vías de drenaje empleadas. METODOLOGÍA Se han estudiado 51 ojos intervenidos de EPNP con espolonectomía entre los años 2010 -2013. A los pacientes se les ha realizado un seguimiento postoperatorio que incluye una exploración oftalmológica con especial atención a la ampolla de filtración, empleando la Clasificación de Indiana para valorarla. Se ha realizado OCT-SA para estudiar la zona quirúrgica. Las exploración se han realizado de manera seriada, con un seguimiento de 24 meses. También se ha valorado la existencia del espolón escleral tras la cirugía. RESULTADOS La muestra tenía una edad media de 64 años, con el diagnóstico más frecuente de glaucoma crónico simple (62%), seguido de glaucoma pigmentario (15%). La PIO preoperatoria era de 26 mmHg con una media de 2,9 fármacos. En el 60% de los casos se realizó EPNP con espolonectomía aislada y en el 40% combinada con cirugía de la catarata. La PIO a los 24 meses era de 14 mmHg con 0,33 fármacos. Respecto a la ampolla de filtración, la altura de la misma era leve o moderada en 35 casos en el mes 3, pasando a leve o plana en 38 casos a los 24 meses; la extensión pasó de 20 casos con 3-4 horas a 28 con 1-2 horas; y la vascularización pasó de 24 casos de moderada a 44 de vascularización leve. En estos tres parámetros no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al relacionarlas con la PIO. El espolón escleral estaba ausente en 3/4 partes de los pacientes, siendo dudoso en el 14%, y presente en el 10%. Mediante la OCT-SA se estudió la ampolla de filtración, el lago escleral y el flujo supracoroideo. La ampolla de filtración era hiporreflectiva en 30 pacientes en el mes 6 y pasó a plana en 25 en el mes 24, sin encontrar relación estadística con la PIO. El lago escleral se mantuvo estable durante todo el estudio (0,47 mm) y se encontró correlación inversa estadísticamente significativa con la PIO. El flujo supracoroideo estaba presente en el 82% de los pacientes. Hemos diferenciados tres patrones de flujo supracoroideo: flujo laminar, flujo en pico y flujo difuso. Los patrones más frecuentes a los 6 y 24 meses son el flujo en pico y el flujo difuso, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas de PIO entre los diferentes patrones. En cuanto a los tipos de drenaje los más frecuentes son el esclero-supracoroideo y el mixto (26 y 16 respectivamente), encotrando diferencias de PIO estadísticamente significativas. No hemos encontrado diferencias entre los pacientes operados mediante EPNP con espolonectomía aislada y los operados mediante cirugía combinada. DESARROLLO ARGUMENTAL La EPNP con espolonectomía es una cirugía no penetrante del glaucoma en la que se extirpa el espolón escleral, con lo que obtienen algunas ventajas como la apertura del espacio supracoroideo, se crea una MTD más amplia, se extirpan más fibras trabeculares, se rompe el cordón fibroso que rodea el segmento anterior y se perpetúa el espacio supracoroideo al colocar un implante en el espacio supracoroideo. Con esto obtenemos un buen resultado tensional sin las complicaciones derivadas de la hipotonía y de la ampolla filtración. En este estudio nos hemos ir más allá de los resultados tensionales. Pretendemos conocer el mecanismo de funcionamiento de la EPNP con espolonectomía, estudiando las vias de drenaje mediante OCT-SA, a la vez que valoramos el resto de alteraciones anatómicas que se producen en el globo ocular tras la cirugía. Para estos propósitos hemos empleado la Clasificación de Indiana para valorar la ampolla de filtración, que valora altura, extensión y vascularización de la ampolla. El estudio de imagen lo hemos realizado con OCT-SA que permite de una manera rápida y cómoda valorar la zona quirúrgica. La UBM es una técnica de imagen que profundiza más en los tejidos, pero es más compleja de emplear y tiene menos resolución. Respecto a la muestra, aunque existen estudios sobre EPNP con mayor número y tiempo de seguimiento, pocos emplean las técnicas de imagen para valorar la zona quirúrgica, y ninguno realiza un seguimiento en el tiempo de 24 meses. Los resultados del estudio biomicroscópico muestras una ampolla que con el tiempo se hace más plana, menos extensa y menos vascularizada, sin que ello suponga una alteración en los valores de la PIO. Esta evolución es la esperada y acorde con otros estudios descriptivos realizados. La exploración mediante gonioscopia revela que en el 75% de los pacientes la estructura extirpada es el espolón escleral, lo cual indica que la identificación intraoperatoria es correcta. Tan sólo un 10% de las exploraciones muestra la presencia del espolón y esto es debido a una dificultad quirúrgica que puede ocurrir en algunos casos. La exploración mediante OCT-SA de todos los aspectos de la zona quirúrgica y su evolución en el tiempo no se había realizado hasta ahora. A los 24 meses el 50% de las ampollas son planas y el 40% hiporreflectivas lo cual habla a favor del tipo de ampolla de filtración que se forma con esta técnica quirúrgica. Al igual que otros estudios la altura del lago escleral es de medio milímetro, y nosotros encontramos correlación inversa con la PIO. Uno de los aspectos más novedosos de nuestro trabajo es la diferenciación de los tipos de flujo supracoroideo: en lámina, en pico y difuso. Del 83% de los pacientes que muestran la presencia de flujo supracoroideo la mayoría tienen un patrón difuso. Los pacientes con flujo en lámina tienen una PIO menor, pero de manera no estadísticamente significativa. El concepto más global el “tipo de drenaje”, que hace referencia a las vías empleadas para la evacuación del humor acuoso. El drenaje esclero-supracoroideo es el más frecuente (52%) a los 24 meses, junto con el mixto que ocurre en el 32% de los pacientes. CONCLUSIONES La presencia de flujo supracoroideo, en sus diferentes patrones, esta presente en el 83% de los pacientes intervenidos mediante EPNP con espolonectomía, constatándose que la pieza quirúrgica extirpada es realmente el espolón escleral. La presencia de otras vías de drenaje, la escleral y subconjuntival, también están presentes. Se confirma la eficacia, en términos de PIO, y seguridad de la técnica. "
