Utilidad del test de la mesa basculante en pacientes con síncope vasovagal
- Autores: Otilia Magda Vargas Amado
- Directores de la Tesis: Vicente Gil Guillén (codir. tes.), Vicente Bertomeu González (codir. tes.), Domingo Luís Orozco Beltrán (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Miguel Hernández de Elche ( España ) en 2011
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Salvador Pita-Ferb Fernández (presid.), Fernando Quirce Andrés (secret.), Jorge Navarro Pérez (voc.), Francisco Colomina Climent (voc.), José Florián Mateo Olmo (voc.)
- Materias:
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- Resumen
RESUMEN INTRODUCCIÓN.
El síncope neuromediado constituye la causa más frecuente de síncope y sin embargo es una de las entidades nosológicas peor conocidas tanto en sus mecanismos fisiopatológicos, como en medidas que podamos emplear para su estudio o tratamiento.
Aunque la distribución por edades en pacientes con síncope neuromediado presenta una curva bimodal, con 2 picos de incidencia en edades en torno a los 20 y 60 años se trata de un mismo proceso, no presentando diferencias en cuanto a su presentación, recurrencias o riesgo de traumatismo entre los diferentes grupos de edad.
El pronóstico y la estratificación del riesgo asociado al síncope se han relacionado a dos elementos importantes: 1) el riesgo de muerte y eventos cardiovasculares graves y 2) el riesgo de recurrencia del síncope y traumatismo. En el caso del síncope neuromediado el riesgo de muerte y el de eventos cardiovasculares graves es similar al de la población general, por lo tanto el pronóstico se estima en función del daño corporal sufrido como consecuencia del síncope y de las recurrencias. Aproximadamente un 30% de los pacientes presentan alguna recurrencia tras un primer episodio. En el caso del daño corporal se ha descrito hasta un 6% de fracturas, lesiones en la cabeza y accidentes en vehículos de motor y un 29% de lesiones menores como laceraciones y contusiones.
El test de la mesa basculante permite confirmar el diagnóstico clínico y profundizar en el mecanismo íntimo del episodio sincopal. El objetivo final de la prueba es la propia inducción del síncope neuromediado. Las respuestas al test de basculación se han clasificado en 4 grupos: 1) negativas en casos en los que no se desencadena síncope y positivas de tipo 2) vasodepresoras en caso de predominio de la bajada de tensión, 3) cardioinhibitorias en caso de predominio de reducción de la frecuencia cardiaca y 4) mixtas en caso de combinación de ambas respuestas.
HIPÓTESIS.
El trabajo está basado en las siguientes hipótesis: (1) Dado que los resultados del test de mesa basculante aportan información de los mecanismos intrínsecos del síncope, el tipo de respuesta al test permite identificar grupos con mayor incidencia de recurrencias o daño corporal en un episodio sincopal. (2) Aunque la distribución por edades en pacientes con síncope neuromediado presenta una curva bimodal, con 2 picos de incidencia en edades en torno a los 20 y 60 años se trata de un mismo proceso, no presentando diferencias en cuanto a su presentación, recurrencias o riesgo de traumatismo entre los diferentes grupos de edad.
OBJETIVOS.
1. Analizar la utilidad de las pruebas diagnósticas para identificar la probabilidad de recurrencias, con especial interés en la prueba de mesa basculante.
2. Analizar las variables asociadas a la severidad del síncope con especial referencia a la edad.
3. Describir las características de los pacientes con síncope en cuanto a presencia de pródromos, sintomatología acompañante y pruebas diagnósticas empleadas.
MÉTODOS.
Tipo de estudio: Estudio Observacional Descriptivo Longitudinal.
Pacientes: Se estudió a 200 pacientes derivados a la Unidad de Arritmias del Hospital Clínico Universitario de Salamanca con sospecha clínica de síncope vasovagal o síncope recurrente inexplicable a los que se realizó un test de la mesa basculante. Se excluyó a 30 pacientes con enfermedades cardiacas agudas, hipotensión ortostática, anormalidades endocrinológicas, neurológicas o psiquiátricas que pudieran justificar la causa del síncope. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado.
Protocolo de estudio: Previo a la inclusión en el estudio se realizó a todos los pacientes una historia clínica y exploración física minuciosa, así como pruebas ortostáticas básicas, electrocardiograma y examen de laboratorio. El test de la mesa basculante se realizó en las primeras horas de la mañana en ayunas, con un ángulo de basculación de 80º. Una vez colocado el paciente en decúbito supino en la mesa se le canuló una vía venosa para infusión continua de suero glucosado al 5%. Durante el examen se registró monitorización electrocardiográfica continua y de tensión arterial mediante esfingomanómetro, basal y cada 5 minutos durante el test. La prueba se compuso de 2 estadíos: uno basal, con 10 minutos de decúbito supino y basculación a 80º en < 5 segundos, permaneciendo 20 minutos o hasta presentar síntomas, en caso de respuesta negativa se pasaba al segundo estadío, con infusión de isoproterenol a dosis de 1-6 ug/min hasta incrementar la frecuencia cardiaca un 30% de la basal o un máximo de 140 lpm durante 20 minutos en 80º con infusión de isoproterenol o hasta presentar síntomas. Si en cualquier momento del test, presentó síntomas se le colocó rápidamente en posición de Trendelemburg. Los resultados de la prueba se interpretaron según la clasificación VASIS en respuesta negativa, positiva mixta (hipotensión más bradicardia), positiva cardioinhibitoria (bradicardia con o sin asistolia) o positiva hipotensora. El seguimiento clínico se realizó en consultas externas o mediante contacto telefónico.
Análisis estadístico: Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y se compararon mediante el test del Chi cuadrado o el test exacto de Fisher en los casos apropiados. Las variables continuas con distribución normal se expresaron como media ± desviación estándar y se compararon mediante el test de t de Student. Las variables continuas con distribución no normal se expresaron como mediana (rango intercuartílico) y se compararon mediante el test de U de Mann Whitney. Se analizaron las variables que diferenciaban a los pacientes mayores de aquellos de menor edad (mayor frente a menor o igual a la mediana) y las que diferenciaban a aquellos pacientes que tras el seguimiento presentaron algún signo de severidad (traumatismo asociado al síncope o recurrencia sincopal). Se realizó un modelo multivariante ajustando por posibles variables confusoras mediante la regresión logística binaria, incluyendo en el modelo las variables de relevancia clínica y aquellas con significación estadística en el análisis univariado. El nivel de significación se estableció para una p < 0,05. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete informático SPSS 18.0 (Chicago, Illinois).
RESULTADOS.
La muestra final se compuso de 170 pacientes. La edad media de los pacientes fue de 45 ± 20 años, con una distribución bimodal con dos picos en las edades comprendidas entre 15 y 20 años y 65 y 70 años. La distribución de factores de riesgo y de enfermedad cardiovascular fue desigual en ambos grupos de edad, con mayor prevalencia de factores de riesgo y de enfermedad cardiovascular entre los pacientes de mayor edad. La presentación del episodio sincopal índice fue similar para ambos grupos de edad, tan solo la disnea apareció con más frecuencia en el grupo de pacientes mayores (12% frente a 3%, p = 0,035). En cuanto a los factores desencadenantes fueron frecuentes en ambos grupos. Los pacientes mayores presentaron con mayor frecuencia bloqueo de la rama izquierda del haz de His (11% frente a 1%, p = 0,007) y bloqueo bifascicular (12% frente a 3%, p = 0,035). Las recurrencias registradas tras 2 años de seguimiento fueron similares en ambos grupos (15% frente a 13%, p = 0,69). Los resultados de la prueba de la tabla basculante mostraron diferencias, aunque no significativas, con similar frecuencia de pruebas negativas (64,4% frente a 68,7%) y predominio en ancianos de respuestas vasopresoras (25,3%) frente a las cardioinhibitorias (1,2%) o mixtas (4,8%); a diferencia de los jóvenes que presentaron mayor tasa de respuestas mixtas (14,9%) y cardioinhibitorias (8%) frente a 12,6% de respuestas vasopresoras (p=0,44).
De la población de estudio 58 pacientes presentaron algún criterio de severidad (34%). Un total de 22 pacientes (13%) presentaron alguna recidiva desde la evaluación inicial y 42 (25%) traumatismo asociado a alguno de los episodios sincopales. Las frecuencias de episodios y de daño corporal fueron similares entre los grupos de edad, tanto basalmente como tras un seguimiento de 24 meses.
Las características basales de los pacientes con o sin criterios de severidad no fueron significativas, como tampoco lo fueron las variables asociadas a la presentación clínica o la exploración física (salvo síncope desencadenado por dolor y antecedentes de cardiopatía valvular, que se asoció con menor tasa de criterios de severidad: 7% frente a 1%, p = 0,047 y 11% frente a 0%, p = 0,009, respectivamente). Los pacientes con bloqueo completo de rama izquierda del haz de His o cardiopatía valvular presentaron menor incidencia de síncope o daño corporal (0% frente a 9%, p = 0,016 y 0% frente a 11%, p = 0,009, respectivamente), a diferencia de lo que ocurre en pacientes con síncope cardiogénico. La respuesta al test de basculación sí fue diferente, con incidencia similar de resultados negativos (68% sin criterios de severidad frente a 64%), pero con predominio de respuestas positivas vasopresoras en pacientes sin criterios de severidad (25%) con solo 5% de respuestas mixtas y 2% de cardioinhibitorias a diferencia de los pacientes con criterios de severidad, con 19% de respuestas mixtas, 11% de respuestas cardioinhibitorias y 7% de respuestas vasopresoras (p < 0,001).
En un análisis multivariado ajustado por edad, presencia de cardiopatía valvular y pródromos previo al episodio sincopal encontramos que las respuestas mixtas (hazard ratio = 3,360, IC 95% 1,132 - 9,973, p =0,033) y cardioinhibitorias (hazard ratio = 5,650, IC 95% 1,061 - 30,079, p = 0,048) se comportaban como predictores de recidiva o daño corporal, mientras que las respuestas vasopresoras se comportaban como factor protector (hazard ratio = 0,252, IC 95% 0,081 - 0,785, p = 0,019).
CONCLUSIONES.
1. En una muestra de pacientes con síncope neuromediado los pacientes de mayor edad presentaron mayor prevalencia de cardiopatía hipertensiva, valvular, diabetes, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular y más hipotensión ortostática. Sin embargo la respuesta al test de basculación no se vio influida por la edad. El porcentaje de positivos fue igual en los dos grupos aunque con una tendencia mayor a la respuesta vasodepresora en pacientes mayores.
2. La edad no resultó ser un factor predictor de recurrencias del cuadro sincopal o daño corporal asociado a este en pacientes con cuadro sincopal de origen neuromediado.
3.- Hasta dos terceras partes de los pacientes con síncope neuromediado pueden presentar una respuesta negativa al test de basculación. La ausencia de una respuesta positiva al test, especialmente en pacientes sin cardiopatía y con ECG normal no permite excluir una etiología vasovagal del mismo.
4.- La prueba del test de basculación positiva cardioinhibitoria y mixta se asocia con una mayor probabilidad de recurrencia del síncope o traumatismo asociado a éste.
