Resumen de Estudio comparativo de dos métodos de programación de la presión positiva al final de la espiración en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo.

María Consuelo Pintado Delgado

• español

  ANTECEDENTES: Actualmente el tratamiento del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) se basa en el soporte respiratorio y en el tratamiento de la causa precipitante que conduce al SDRA; siendo dicho soporte, además, uno de los posibles desencadenantes del cuadro. Dentro del soporte respiratorio, únicamente la ventilación mecánica con volumen tidal bajo (6 ml/kg peso) ha demostrado disminuir la mortalidad del SDRA, con respecto a la ventilación con volumen tidal alto (12 ml/kg peso) en el estudio ARDS Network 44. La aplicación de PEEP en la ventilación mecánica, permite mantener los alveolos aireados para mejorar el intercambio gaseoso, así como evitar la inducción de SDRA secundario a la ventilación mecánica. Aunque existen diferentes métodos para determinarla, ninguno de ellos ha demostrado una disminución de la mortalidad. En el estudio ARDS Network44, el nivel de PEEP se aplicaba de forma fija en función de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) aplicada al paciente. Nosotros creemos que el nivel de PEEP debe ser individualizado en cada paciente en función de su mecánica en cada momento, valorada en función de la curva presión-volumen pulmonar.

  OBJETIVOS: El objetivo principal de este estudio es demostrar que la determinación de la PEEP según la curva P-V en pacientes con SDRA reduce la mortalidad global a los 28 días frente a la determinación empírica en función de la FiO2 aplicada, así como la identificación de los factores asociados con la mortalidad de dichos pacientes. Siendo los secundarios su efecto sobre la oxigenación, la situación hemodinámica, tiempo en ventilación mecánica, estancia en UCI e intrahospitalaria, mediadores inflamatorios, nivel de sedación y necesidad de fármacos sedantes y relajantes musculares, y fracaso de órganos.

  DISEÑO: Estudio de intervención, prospectivo y aleatorio.

  LUGAR: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

  METODOLOGÍA: 70 pacientes consecutivos con SDRA ingresados en la UCI y en ventilación mecánica, ventilados con volumen tidal bajo (6 ml/kg peso) y limitación de presión meseta a 35 cmH2O, y aleatorizados a dos grupos en función de a PEEP aplicada: uno individualizado en función de la curva presión-volumen de cada paciente (grupo “PEEP medida”), y otro fijo en función de la FiO2 aplicada, según el método seguido en el estudio ARDS Network44 (grupo “PEEP tabla”).

  RESULTADOS: La mortalidad a los 28 días en el grupo “PEEP tabla” fue del 38,9% frente a un 20,6% del grupo “PEEP medida” (p = 0,12). A los 28 días los pacientes incluidos en el grupo de “PEEP medida” tenían mayor número de días libres de fracaso multiorgánico (20,5 días (0-26) vs 6 días (0-23,75), p = 0,02); así como se observa una tendencia a una mejor oxigenación, menores presiones en la vía aérea y mejor complianza pulmonar. La mortalidad global a los 28 días fue del 30% y la hospitalaria del 42,85%. En el análisis multivariado de la mortalidad a 28 días encontramos que el sexo femenino, el grupo de estudio “PEEP tabla”, presentar una puntuación en la escala SOFA364 mayor o igual a 9, presentar una puntuación en la escala APACHE II363 mayor de 19 y tener un pH a la inclusión menor de 7,34 se asocian a una mayor mortalidad.

  CONCLUSIONES: La ventilación de los pacientes con SDRA con volúmenes tidal bajos, limitación de presión a 35 cmH2O y una PEEP en función de la curva presión - volumen se asocian a mayor número de días sin fracaso multiorgánico a los 28 días, así como a una tendencia a una menor mortalidad a los 28 días.

• English

  BACKGROUND: Nowadays the treatment of the ARDS is based on the respiratory support while treating the underlying cause. However the respiratory support could also be a cause of ARDS itself.

  Among the respiratory support, only the mechanical ventilation with lower tidal volume (6 ml/kg body weight) has reduced the mortality due to ARDS, as compared to traditional tidal volume (12 ml/kg body weight) described in the ARDS Network trial44. The use of PEEP on mechanical ventilation allows not only to keep open the alveolus by improving the oxygenation, but also to avoid ventilation-induced lung injury. Even though there are different methods to determine its level, none of them has demostrated a reduction on mortality. We think the the PEEP level should be individualized for each patient according to their lung mechanics on each moment, which should be valued depending on the respiratory pressure volume curve.

  OBJECTIVE: The main objective of this study is to demostrate that the PEEP level in patients with ARDS should be determined based on the pressure-volume curve of the respiratory system. Thos method not only reduces the mortality at day 28 when compared to an empirical determination of PEEP level based on the fraction of inspired oxygen requirements, but also identifies the factors influencing mortality. The secondary objectives are to measure it´s effect on oxygenation, hemodynamics, length of mechanical ventilation, length of stay in the ICU and hospital, inflammatory mediators, level of sedation and use of sedatives and neuromuscular blockers, and organ dysfunction.

  DESIGN: Randomized, controlled clinical trial.

  SETTING: Intensive Care Unit of the “Príncipe de Asturias” Universitary´s Hospital.

  PATIENTS AND INTERVENTIONS: 70 patients with ARDS admitted into ICU and on mechanical ventilation, with lower tidal volumes (6 ml/kg body weigth) and limitation on airway pressure at 35 cm of water. They were divided at random in two PEEP level groups, one based on the pressure-volume curve of each patient (“PEEP medida” group) and the other based on the method used on the ARDS Network44 clinical trial (“PEEP tabla” group).

  MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Mortality at day 28 was 38,9% on “PEEP tabla” group vs 20,6% on “PEEP medida” group (p = 0,12). At day 28, the patients included on “PEEP medida” group had more organ dysfunction free-days (20,5 days (0 - 26) vs 6 days (0 – 23,75), p = 0,02); as though a tendency to a better oxygenation, lower airway pressures and a better lung compliance. The global mortality at day 28 was 30% and hospital mortality was 42,85%. The multivariate analysis of mortality at day 28 showed that the variables associated independently with a increase in mortality were the following: female sex, “PEEP tabla” group, SOFA364> 9, APACHE II363 > 19 and a pH < 7,34.

  CONCLUSIONS: A mechanical ventilation on patients with ARDS based on low tidal volume, limitation on airway pressure at 35 cm of water and a level of PEEP level set above the lower inflection point of the pressure volume curve of the respiratory system is associated with more organ dysfunction free-days at day 28, and a tendency to a lower mortality at day 28.