Resumen de Estudio de los conocimientos y actitudes de los dentistas españoles respecto a la biopsia en el diagnóstico del cáncer oral: artefactos asociados a la técnica quirúrgica
Estudio de los conocimientos y actitudes de los dentistas españoles respecto a la biopsia en el diagnóstico del Cáncer Oral. Artefactos asociados a la técnica quirúrgica.
Introducción El empleo del láser CO2 es una técnica que ha demostrado ser de gran utilidad en el tratamiento de lesiones, tanto malignas como benignas, pero su uso genera cierta controversia en la toma de muestras para biopsia, debido a que puede provocar cambios histológicos que pueden afectar a su análisis histopatológico.
Objetivos Los objetivos de nuestro trabajo de investigación son los siguientes: 1. Determinar las actitudes y conocimientos sobre el precáncer y el cáncer oral de los dentistas en España y su implicación en el diagnóstico mediante biopsia.
2. Identificar artefactos generados por diferentes materiales de biopsia que pudiesen complicar el diagnóstico histológico de lesiones premalignas y malignas orales.
Material y Método En el 2007, se ha desarrollado en España una "Campaña Nacional de Prevención y Diagnóstico Precoz del Cáncer Oral" (26-30 de Marzo de 2007) patrocinada por el CGOE, en colaboración con instituciones públicas (Consejerias de Sanidad de CCAA) y privadas (Asociación Española de Lucha Contra el Cáncer), de una semana de duración ("Semana de puertas abiertas"), encaminada a informar y alertar al público y a la profesión odontológica respecto al problema del cáncer oral. Con la finalidad de incrementar las actitudes preventivas y los conocimientos sobre el cáncer y precáncer oral entre los dentistas españoles, se ha elaborado, por un comité de expertos, un curso formativo de 4 horas de duración centrado en los siguientes temas: ¿ Magnitud del problema (Epidemiología e Identificación de grupos de riesgo).
¿ Conductas preventivas (Exploración sistemática de la mucosa oral, La eliminación del hábito tabáquico y alcohólico, La promoción del consumo de vegetales).
¿ Manifestaciones clínicas del precáncer y cáncer bucal (Diagnóstico visual).
¿ Biopsia en el contexto del cáncer oral (Vídeo sobre Indicaciones, Técnica y Materiales).
¿ Protocolos de guía de referencia del precáncer oral.
¿ Lesiones sospechosas de malignidad.
Este curso ha sido impartido de forma presencial previamente a la campaña (Febrero del 2007) en todas las sedes provinciales de los colegios profesionales del territorio nacional. Además, como parte de la campaña se ha distribuido en toda la colegiación, de forma gratuita, 21500 copias de un libro y un vídeo sobre cáncer oral. Para evaluar el impacto de esta intervención y orientar futuras estrategias educativas se ha diseñado un estudio piloto, cuasiexperimental (pre-curso y post-curso). Basado en un autocuestionario con preguntas cerradas y cubierto en la sede de los colegios profesionales antes de comenzar el curso e inmediatamente después de concluír. Las preguntas utilizadas fueron agrupadas en tres partes: 1. Perfil profesional.
2. Las cuestiones relativas a las actitudes de prevención general respecto al cáncer oral (exploración sistemática de la mucosa oral, tabaco, alcohol e ingesta de vegetales).
3. Las preguntas específicas acerca de conocimientos sobre aspectos clínicos del cáncer y precáncer oral, biopsia oral en lesiones sospechosas de malignidad y referencia de pacientes con alto índice de sospecha clínica (10 ítems de prueba).
Se realizó el análisis estadístico por medio del SPSS plus 11.0, empleando los estadísticos de Pearson y chi-cuadrado para comparar las proporciones y la T de Student para la comparación de medias, previa comprobación de las condiciones de aplicación. El nivel de significación elegido fue del 5%. Los intervalos de confianza de las medias y de proporciones se calcularon utilizando el programa Epidat 3.1.
Cuatro cirujanos orales del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Universidad de Santiago de Compostela se incorporaron al estudio. Las técnicas quirúrgicas fueron estandardizadas en un seminario práctico con la ayuda de dibujos. Diez lenguas de cerdo frescas, obtenidas del matadero municipal de Santiago de Compostela, fueron facilitadas a cada cirujano para realizar cuatro biopsias en cada una de ellas usando: punch, bisturí, punch con sutura de seda de 3/0 (Ethicon) (una sola en el centro de la muestra para la tracción y estabilización del espécimen), y bisturí y sutura con seda de 3/0. Un total de 40 muestras fueron obtenidas de cada cirujano. Se realizó una técnica elíptica convencional para la biopsia con bisturí por medio de una hoja del número 15. Se obtuvo una cuña elíptica en forma de V con unos diámetros de 8 mm (el más largo) y 4 mm (el más corto). Pinzas no dentadas de Adson fueron utilizados para la tracción y la estabilización de la muestra. El punch usado para todas las biopsias era desechable, estéril Stiefel con un diámetro de 4 mm y una longitud de corte de 7 mm. El dispositivo fue aplicado suavemente con un movimiento circular (girando perpendicularmente al dorso de la lengua). Las pinzas no dentadas de Adson fueron utilizados para la tracción y el tejido fue quitado cortando su base con una hoja de bisturí del número 15. Las muestras fueron introducidas inmediatamente en un envase de boca ancha y fijados en una cantidad abundante de formol al 10% tamponado salino durante 24 horas. Todas fueron cortadas con una hoja nueva, desechable, para cada sección y orientadas antes de su inclusión en parafina. Estos procedimientos fueron realizados por el mismo patólogo. Las muestras fueron cortadas en secciones de 4 um y teñidas con hematoxilina y eosina. Todas las muestras fueron procesadas en el laboratorio por una sola persona bajo el mismo protocolo. Los posibles artefactos provocados en el laboratorio debido al manejo y fijación fueron evaluados usando la punta de la lengua de los cerdos, procesada junto con las muestras experimentales. Las 160 muestras fueron estudiadas por el mismo patólogo utilizando un microscopio óptico a 10x, 20x y 40x aumentos. Ninguna autolisis o fenómenos asociados a la fijación inadecuada del tejido fueron observado. El examen histológico evaluó el predominio y la localización de los artefactos producidos por el manejo quirúrgico: apretamiento, hendiduras, fragmentación y pseudoquistes, según el análisis estadístico previamente descrito. Se realizó el análisis estadístico por medio del SPSS 8.0. El Chi cuadrado de Pearson fue utilizado para comparar proporciones. El nivel de la significación elegida fue del 5%.
Se ha diseñado un estudio experimental, con 25 ratas Sprague Dawley de un peso medio de 250 gramos, distribuidas en 5 grupos con 5 ratas por grupo; en 4 de los grupos las ratas han sido glosectomizadas con un láser de CO2 a diferentes potencias (3-6-9-12 watios) y en el grupo restante, que hemos utilizado como Gold Standard, las ratas han sido glosectomizadas mediante bisturí frió del nº15. El láser utilizado Opmilas CO2-L (Zeiss-Oberkoch-Germany), tiene una emisión de luz a 10.600 nm, a través de un brazo articulado con el foco en la pieza de mano f-125. Tamaño del spot 220 um. Tamaño del foco 0.1-0.4 mm. El láser fue utilizado en modo pulsado a 0,05 segundos y focalizado. La técnica quirúrgica, ha sido realizada por un único cirujano, con especial énfasis en la aplicación del haz del láser perpendicular a la superficie dorso-lingual. Pinzas no dentados tipo Adson fueron aplicados sobre la punta lingual para traccionar y estabilizar el espécimen. Las ratas fueron sacrificadas inmediatamente postintervención mediante sobredosificación anestésica (inyección intraperitoneal de hidrato de cloral al 30%) y siguiendo los protocolos éticos de la UE. Una vez tomados los especímenes se introdujeron inmediatamente en un recipiente estéril con formol al 10%. A las 24 horas se cambio el formol por alcohol de 70º para conservar las muestras hasta el momento del tallado. Todos los especímenes fueron cortados longitudinalmente con una cuchilla nueva para cada sección y orientados antes de ser introducidas en parafina. Todo este proceso fue desarrollado por el mismo patólogo. Las muestras fueron cortadas en secciones de 4 micras y teñidas con hematoxilina-eosina. Todos los especímenes fueron procesados en el mismo laboratorio y por el mismo técnico. Las 25 muestras fueron codificadas y todas fueron estudiados a doble ciego, por dos patólogos (TGC & JMA) de forma conjunta para alcanzar un consenso. Todas las muestras fueron examinadas usando un microscopio óptico Optiphot-2 (Nikon, Tokio, Japón) equipado en la pieza ocular con una graticula calibrada milimétricamente (Graticules, Tonbridge Kent, UK) para cuantificar el tamaño del daño térmico lateral. El estudio histológico evaluó la presencia en el epitelio de: elongación nuclear, pleomorfismo nuclear, hipercromatismo nuclear, pérdida de adherencia celular, prevalencia y localización de artefactos térmicos. No fueron observados autolisis o fenómenos asociados a una inadecuada técnica de fijación de las muestras. El análisis estadístico fue realizado con el programa estadístico SPSS plus 11.0. Para comparar las proporciones se utilizó el Chi Cuadrado (Test exacto de Fisher); para compara las medias en los diferentes grupos se ha utilizado el test ANOVA. El nivel de significación elegido fue del 5%.
Resultados: La muestra estudiada incluyó 440 odontólogos procedentes de 14 colegios profesionales, distribuidos por todo el territorio español, incluyendo islas Baleares y Canarias. La edad media fue de 40,7 ± 10,7 años, con un rango que osciló desde 21 a 74. El 56,7% de la muestra fueron mujeres. El tiempo de experiencia profesional presentó un amplio rango de 0 a 45 años, una media de 13,9 ± 8,9 años y una mediana de 14. La media de edad del total de dentistas españoles fue de 42,4 ± 11,9 con un intervalo de confianza para la diferencia con la muestra (0,7-2,7) y la media de ejercicio profesional fue de 12 ± 9 años (datos procedentes del archivo del CGOE).
Una alta proporción (53,1%), jamás había asistido a un curso de formación continuada relacionada con el tema del cáncer oral. Cuando se le preguntó por su enfoque de examen de la mucosa oral, el 72,4% de la muestra respondió que efectuaba una revisión sistemática de toda la mucosa oral en cada uno de sus pacientes. El 88,2% proporcionaba sistemáticamente consejos preventivos acerca de la eliminación del hábito tabáquico, el 54,7% lo hacía acerca del consumo inadecuado de bebidas alcohólicas y tan solo el 32,3% recomendaba a sus pacientes el consumo de vegetales con altos contenidos en antioxidantes.
Los años de experiencia profesional, se asociaron con las actitudes preventivas respecto a la exploración sistemática de la mucosa (t = 2,9; p = 0,003), consumo de bebidas alcohólicas (t = 5,0; p = 0,000), e ingesta de vegetales (t = 5,1; p = 0,000). Sin embargo, ninguna de las actitudes preventivas se asoció de forma significativa con los conocimientos de los odontólogos acerca del cáncer oral. Todos los ítems explorados acerca del conocimiento sobre la incidencia del cáncer oral y su reducción por el consumo de vegetales, aspectos clínicos y potencial de malignización del precáncer oral, características clínicas del cáncer oral, indicaciones de biopsia y criterios de referencia de lesiones sospechosas de malignidad han alcanzados significación estadística postintervención educativa.
Cuando agrupamos los conocimientos de los odontólogos respecto al precáncer oral en una sola variable (rango entre 1 y 10) hemos encontrado una diferencia entre la línea base (X = 4,8) y postintervención educativa (X = 7,4), que alcanzó significación estadística (T = 20,2; p = 0,000).
Por otra parte, los odontólogos tienen un mayor conocimiento de las condiciones orales precancerosas (excepto queilitis actínica) que del cáncer oral tanto antes como después de la intervención línea base.
No se identificó ninguna diferencia estadísticamente significativa en términos de aplastamiento, fragmentación o de pseudoquistes entre las muestras obtenidas con un punch o con un bisturí. Las hendiduras fueron identificadas con más frecuencia en las biopsias tomadas con un bisturí frente al punch (p<0,05).
La fragmentación y los pseudoquistes fueron identificados con más frecuencia en el grupo de muestras tomadas por el punch cuando se empleó la técnica de tracción con sutura. El número de artefactos en el grupo de la biopsia por punch era perceptiblemente más bajo que en el grupo de la tracción punch-sutura (p<0,01).
De las muestras obtenidas por medio de un bisturí-sutura, las hendiduras y los pseudoquistes fueron los artefactos más frecuentes. El predominio de artefactos dentro de este grupo fue perceptiblemente más alto comparado con el grupo donde la tracción fue realizada con pinzas de Adson (p<0,05).
Ninguna de las muestras analizadas mostró artefactos por inclusión de cuerpo extraños.
Los artefactos histológicamente identificados en el exámen de las muestras tratados con láser CO2 han sido: la presencia de células fusiformes con una marcada elongación nuclear pleomorfismo celular y nuclear-, hipercromatismos nuclear y pérdida de adherencia intercelular.
Estos rasgos pseudodisplásicos se encuentran preferentemente asentados en las capas basales y suprabasales del epitelio oral.
No se ha evidenciado diferencias significativas en la presencia de artefactos por espécimen entre los cuatro grupos experimentales.
Cuando comparamos las alteraciones asociadas al empleo del láser de CO2 a baja potencia (3 W) con las del láser con alto voltaje (6, 9 y 12 W), no podemos demostrar diferencias estadísticamente significativas para la presencia de estas alteraciones citológicas en ambos grupos.
La evaluación histológica del daño térmico lateral provocado por la incisión del láser de CO2, considerando la media de todas las potencias investigadas fue de 298,7±150,7 µ, con un rango desde 100 a 750 µ. La extensión del daño térmico lateral medido en la hilera de células basales en el grupo de baja potencia (3 W) ha sido de 330 micras ± 237,7 micras y en el grupo de alta potencia ha sido de 288,3 micras ± 118,7 micras. Las diferencias entre las medias de ambos grupos no han alcanzado significación estadística (Xi-Xj= 41,6; 95% IC= 125,1 a 208,4).
El intervalo de longitudes del daño térmico lateral en el epitelio va desde las 100 micras hasta las 750 micras.
Tampoco se han podido establecer diferencias estadísticamente significativas en la hilera de células basales entre los cuatro grupos tratados con láser de CO2 (p> 0,05). No se ha evidenciado ningún cambio citológico ni estructural del epitelio en el grupo de muestras procedentes de glosectomías con bisturí frío.
Todas las muestras tomadas con bisturí láser presentaron hipercromatismo y elongación nuclear en mayor a menor medida. Además de esto se observaron desprendimientos de lámina basal, vacuolización, despegamientos de la queratina y pérdida de adherencia intercelular. Estos cambios fueron mucho más evidentes en 3 y 6 W. En el control con bisturí frío solo se mostraron pequeños artefactos por aplastamiento mostrando un epitelio normal.
Conclusiones 1. Parece existir en España un déficit en las actitudes preventivas de los odontólogos y estomatólogos frente al cáncer oral, especialmente en la promoción de estilos de vida saludables, como la restricción del hábito tabáquico y del alcohol y en la recomendación de dietas ricas en frutas y verduras.
2. Los conocimientos de los dentistas españoles sobre el precáncer oral , con excepción de la queilitis actínica, son marcadamente mejores que sobre el cáncer oral. Estos son especialmente insuficientes acerca de las biopsias orales para el diagnóstico definitivo de lesiones sospechosas de malignidad.
3. En las biopsias orales, no se han identificado diferencias entre los artefactos generados por la utilización del punch o del bisturí frío. Además, parece recomendable no utilizar las pinzas dentadas o los puntos de transfixión para la tracción de las muestras, evitando así artefactos que dificulten el diagnóstico de este tipo de lesiones.
4. El empleo de láser CO2, a las potencias utilizadas en el manejo del precáncer y cáncer oral, induce artefactos térmicos en el epitelio superponibles a las displasias epiteliales, lo que condiciona la interpretación de los márgenes quirúrgicos de resección y la técnica de biopsia.
