Análisis de la mortalidad en cohortes de consumidores de cocaína y heroína en España
- Autores: Gemma Molist Señé
- Directores de la Tesis: María Teresa Brugal Puig (dir. tes.), Gregorio Barrio Anta (codir. tes.), Ángel Gil de Miguel (tut. tes.)
- Lectura: En la Universidad Rey Juan Carlos ( España ) en 2016
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Carmen Gallardo Pino (presid.), José Luis del Barrio Fernández (secret.), Enrique Regidor Poyatos (voc.), José Sánchez Payá (voc.), Salvador de Mateo Ontañón (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: hdl.handle.net
- Resumen
Introducción El consumo de cocaína y heroína se considera una causa importante de morbimortalidad en los jóvenes europeos. Las muertes relacionadas con el consumo de estas sustancias, en particular las relacionadas con el consumo de cocaína, no son fáciles de cuantificar. Antes de realizar los trabajos incluidos en esta tesis en España se disponía de información sobre estas muertes procedente de registros poblacionales de mortalidad (registro general de mortalidad - RGM- y registros especiales de medicina legal) donde se recogen los fallecidos que el médico certificador ha relacionado con el consumo de estas sustancias (RGM) o que tienen análisis toxicológicos positivos a estas sustancias (registros forenses). Esta información permitía hacerse una cierta idea del impacto poblacional de la mortalidad relacionada con estas sustancias y sus tendencias, pero no cuantificar el riesgo de muerte de los consumidores, los factores que afectan al mismo o el exceso de riesgo con respecto a la población general. Sin embargo, esta última información es básica para identificar grupos que requieren una intervención prioritaria y estimar las necesidades diferenciales de intervención y la asignación de recursos en programas de reducción del daño. Para obtenerla se requieren estudios de cohortes de consumidores. Con este fin se constituyeron dos cohortes, una de jóvenes consumidores de cocaína reclutados en la comunidad fuera de los centros de tratamiento (Cohorte Itínere), y otra de consumidores admitidos a tratamiento por abuso y/o dependencia de cocaína y/o heroína (Cohorte de tratamiento). La razón de constituir dos cohortes fue que esto podía permitir poner a prueba la hipótesis de que los jóvenes consumidores de cocaína de la comunidad tienen un riesgo de muerte y una sobremortalidad con respecto a la población general menor que los admitidos a tratamiento por trastorno de uso de esta sustancia. Durante el proceso de constitución de las cohortes y análisis de sus resultados, fue preciso examinar la utilidad y las limitaciones de las fuentes de información disponibles en España para cuantificar el estado vital y las muertes relacionadas con el consumo de drogas, lo que permitió publicar algunos trabajos que también forman parte de esta tesis.
Los objetivos concretos de la misma son: 1) Evaluar el riesgo de muerte y la sobremortalidad con respecto a la población general e identificar factores asociados en los jóvenes consumidores de cocaína en España. 2) Evaluar el riesgo de muerte por distintas causas y la sobremortalidad con respecto a la población general, e identificar factores asociados en consumidores de cocaína y/o heroína admitidos a tratamiento por abuso o dependencia de drogas en España. 3) Conocer el efecto del género en el riesgo de muerte por distintas causas y en la sobremortalidad con respecto a la población general en consumidores de cocaína y/o heroína admitidos a tratamiento por abuso o dependencia de drogas en España.
Método:
La Cohorte Itínere fue una cohorte cerrada de 714 consumidores de cocaína reclutados en 2000-2004 en escenarios comunitarios de Madrid, Barcelona y Sevilla, usando un muestreo no probabilístico de referencias en cadena. Los criterios de inclusión fueron el usar regularmente cocaína (≥52 días/último año), tener entre 18 y 30, y no usar regularmente heroína (≤12 días/último año). Se realizaron dos entrevistas personales, una a la entrada y otra 1-2 años más tarde. Se incluyeron preguntas sobre historia y patrones de uso de drogas y otros aspectos, la mayoría referidas al último año o al tiempo transcurrido entre entrevistas.
La Cohorte de Tratamiento fue una cohorte dinámica de 20730 consumidores de cocaína y no heroína y consumidores de heroína de 15–49 años, reclutada en las ciudades de Madrid y Barcelona. Todos habían iniciado tratamiento por uso de drogas en 1997–2007 en centros de tratamiento con financiación pública. Los criterios de consumo de heroína y cocaína fueron haber sido admitido a tratamiento para dejar o controlar el consumo de estas drogas o evidencias de haberlas usado en los 30 días anteriores a la admisión a tratamiento. A la entrada a tratamiento se recogió información sobre la fecha de admisión, existencia de tratamientos previos, datos sociodemográficos y algunos patrones de uso de drogas. No se recogió más información durante el seguimiento.
En ambas cohortes el estado vital y la causa de muerte se obtuvo cruzando las cohortes con el Registro Nacional de Mortalidad; en el primer caso hasta julio de 2010 y en el segundo hasta diciembre de 2008. Los participantes que no fueron identificados como muertos fueron considerados vivos al final del seguimiento. En Barcelona la información sobre la causa de muerte se complementó con el registro médico legal.
El análisis estadístico consistió en obtener las tasas crudas de mortalidad y el exceso de mortalidad con respecto a sus pares de edad y sexo de la población general de las ciudades consideradas, usando en el caso de la Cohorte Itínere la razón de mortalidad estandarizada (RME) que supone estandarizar con el método indirecto, y en el caso de la Cohorte de Tratamiento las razones y diferencias de tasas estandarizadas por el método directo.
Para identificar los factores de riesgo de mortalidad se utilizaron modelos de regresión de Cox de riesgos competitivos utilizando la edad como escala de tiempo de la variable respuesta. Como variables independientes se incluyeron el año de la muerte, sexo, nivel educativo, inyección de drogas alguna vez en la vida, frecuencia de consumo de heroína y cocaína y duración del consumo de estas drogas, siendo las dos últimas variables cambiantes en el tiempo.
Los análisis se realizaron con STATA.
Resultados y conclusiones:
La mortalidad en los jóvenes consumidores comunitarios de cocaína en Madrid, Barcelona y Sevilla era casi cinco veces mayor que en la población general de la misma edad y sexo, y algunos factores como el consumo de opiáceos, drogas inyectadas o cocaína fumada parecían aumentar el riesgo de muerte.
La tasa cruda de mortalidad en los admitidos a tratamiento por uso de drogas en Madrid y Barcelona fue 5,3/1000 personas-año (pa) si consumían cocaína pero no heroína, 17,1/1000 pa si consumían heroína pero no cocaína, y 19,9/1000 pa si consumían ambas drogas. Tras ajustar por otros factores, consumir heroína aumentaba el riesgo de morir por cualquier causa en el conjunto de consumidores de cocaína. Igualmente, aumentaban dicho riesgo: no tener empleo regular, consumir cocaína a diario y haberse inyectado drogas alguna vez. Además, entre los que consumían también heroína, el riesgo aumentaba si consumían esta droga a diario y no tenían estudios secundarios. El exceso de mortalidad relativo con respecto a la población general (razón de tasas) en los consumidores de cocaína y no heroína y en el conjunto de consumidores de heroína admitidos a tratamiento mencionados fue de 4,7 y 11,0, respectivamente. En el conjunto de consumidores de heroína mencionados, el género masculino aumentaba significativamente el riesgo de muerte por causas externas (RRa=1,54), pero no naturales. En cambio, no se encontraron diferencias significativas por género en el riesgo de muerte por dichas causas en los consumidores de cocaína y no heroína.
Continuando con la Cohorte de Tratamiento, comparadas con sus pares de la población general, las mujeres tenían mayor exceso relativo de mortalidad por cualquier causa (razón de tasas) que los hombres tanto en los consumidores de cocaína y no heroína (7,1 frente a 3,7) como en el conjunto de consumidores de heroína admitidos a tratamiento (14,7 frente a 9,4). Y esto sucedía tanto para causas naturales como para causas externas. Sin embargo, comparados con sus pares de la población general, los hombres consumidores de heroína admitidos a tratamiento tenían un exceso absoluto de mortalidad (diferencia de tasas) por el conjunto de causas naturales, tumores y envenenamiento accidental (sobredosis) mayor que las mujeres, mientras que no se encontraron diferencias significativas por género en este indicador en los consumidores de cocaína y no heroína. Cuando se analicen las disparidades por género en el exceso de mortalidad de los consumidores de drogas con respecto a la población general es recomendable utilizar conjuntamente indicadores absolutos (diferencia de tasas), indicadores relativos (razón de tasas) y la tasa de mortalidad de la población general. El no hacerlo así puede conducir a errores a la hora de interpretar las necesidades diferenciales de intervención.
