Polifarmacia, fragilidad y eventos de salud en mayores
- Autores: Beatriz Bonaga Serrano
- Directores de la Tesis: Pedro Manuel Sánchez Jurado (dir. tes.), Pedro Abizanda Soler (codir. tes.), Joaquín Jordán Bueso (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Castilla-La Mancha ( España ) en 2016
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Maria Francisca Galindo Anaya (presid.), Julián Solís García del Pozo (secret.), Tránsito Salvador Gómez (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidad de Castilla-La Mancha
- Materias:
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- Resumen
Introducción: El término polifarmacia, frecuentemente, se define como el consumo de múltiples fármacos o de uno o varios medicamentos innecesarios: no indicados, inefectivos o que constituyan una duplicidad terapéutica. Actualmente, no existe consenso en el punto de corte de fármacos que definen la polifarmacia, siendo la prevalencia del 27% y el 59% en el ámbito comunitario y del 38,1% al 91,2% en pacientes institucionalizados. La fragilidad es un estado fisiopatológico que predispone al anciano a desarrollar enfermedades y efectos adversos, como consecuencia de una falta de mecanismos compensadores y pérdida de homeostasis, debido a un declive en múltiples sistemas corporales con disminución de la reserva funcional. La prevalencia combinada de fragilidad es del 10,7% siendo más frecuente en mujeres que en hombres y aumentando exponencialmente con la edad. Los mayores presentan habitualmente un consumo elevado de fármacos y la polifarmacia, en esta población, incrementa el riesgo de aparición de interacciones farmacológicas y efectos adversos. Diferentes estudios han evidenciado la asociación existente entre polifarmacia y la aparición de eventos graves de salud en pacientes ancianos. Recientemente, la fragilidad se ha establecido como uno de los principales factores de riesgo de eventos adversos en ancianos pero, a pesar de ello, prácticamente no existen estudios que hayan analizado si la presencia de este síndrome influye en la asociación entre polifarmacia y eventos adversos graves de salud. De confirmarse esta asociación, un adecuado manejo y control de la fragilidad así como del uso de fármacos permitiría disminuir la aparición de complicaciones derivadas del uso excesivo de fármacos y de la aparición de fragilidad en los mayores.
Objetivos: Analizar si la presencia de fragilidad en pacientes mayores de 70 años con polifarmacia aumenta la frecuencia de aparición de eventos adversos de salud y uso de recursos hospitalarios respecto a los no frágiles. Determinar la prevalencia de polifarmacia de la muestra. Analizar los factores sociodemográficos, funcionales, cognitivos, afectivos y de comorbilidad asociados al uso de polifarmacia. Analizar la asociación entre el estado de fragilidad y el consumo de fármacos. Analizar si otros factores de riesgo modulan la asociación entre fragilidad y polifarmacia con eventos adversos graves de salud.
Diseño del estudio: se analizó el tercer corte del estudio FRADEA (Fragilidad y Dependencia en Albacete), estudio de cohortes concurrente de base poblacional.
Material y método: se incluyeron 795 mayores de 70 años pertenecientes al estudio FRADEA. El tiempo de seguimiento medio fue de 2,8 años. Las variables independientes principales del estudio se recogieron durante la visita basal: polifarmacia (consumo de cinco o más fármacos) y fragilidad (en base a los criterios de fragilidad de Fried, con modificaciones). Con objeto de alcanzar el objetivo principal y conocer la influencia de la fragilidad sobre la asociación entre polifarmacia y los eventos adversos graves de salud, se definieron seis subgrupos que incluyesen todas las combinaciones posibles: no polifarmacia – no frágil (1), no polifarmacia – prefrágil (2), no polifarmacia – frágil (3), polifarmacia – no frágil (4), polifarmacia – prefrágil (5), polifarmacia – frágil (6). Las variables de resultado fueron: discapacidad incidente en ABVD, que se definió como la pérdida de puntuación durante el seguimiento en los siguientes ítems del índice de Barthel: baño, vestido, aseo, uso del retrete y comida, mortalidad, a través de la información del estado del sujeto en la fecha de ultima observación, y hospitalización y visita a Urgencias. Las covariables del estudio fueron recogidas en la visita basal.
En primer lugar, se ha realizado un análisis descriptivo de las características basales de los sujetos de la muestra mediante proporciones, medidas de tendencia central y de dispersión, según la naturaleza de las variables. Además, se ha realizado un análisis de la prevalencia de polifarmacia y fragilidad de los participantes, así como la determinación de la frecuencia de cada uno de los subgrupos definidos tras combinar las variables de polifarmacia y fragilidad. Posteriormente se ha llevado a cabo un análisis bivariante para estudiar la relación entre ambas variables independientes: polifarmacia y fragilidad, polifarmacia y fragilidad con las covariables del estudio y los eventos de salud así como un análisis por subgrupos, mediante regresión simple, pruebas de chi cuadrado, t de student o ANOVA, según la naturaleza de las mismas. La asociación entre la presencia de polifarmacia y fragilidad, según los seis subgrupos definidos, y los eventos de salud (mortalidad, discapacidad incidente en ABVD, visita a Urgencias y hospitalización) ha sido analizada de manera cruda y ajustada por diferentes covariables de estudio mediante regresión logística binaria. Se construyeron 3 modelos, un primer modelo (modelo 1) donde se evaluó la asociación cruda, no ajustada, un segundo modelo (modelo 2) ajustado por edad y genero y un tercer modelo (modelo 3) ajustado por edad, genero, discapacidad previa y presencia de alta comorbilidad. Los resultados quedan expresados en forma de Odds Ratio (OR) y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). En caso de que la variable fuera categórica y con objeto de poder realizar comparaciones entre las distintas categorias, se han construido variables dummy tomando como patrón de referencia la categoria primera. Además, la asociación entre la polifarmacia combinada fragilidad, según los distintos subgrupos, y mortalidad se ha analizado mediante el análisis de riesgos proporcionales de Cox ajustado por edad, sexo, discapacidad previa y alta comorbilidad. La probabilidad acumulada de mantener las ABVD, de no acudir a Urgencias y de no ser hospitalizado se determino mediante análisis de Kaplan-Meier mediante comparación bivariante utilizando el test estadístico log-rank, al no disponer de la fecha exacta en la que ocurrió el evento.
Resultados: Se incluyeron 795 pacientes de la cohorte FRADEA con una edad media de 78 años y un rango de edad entre 70 y 102 años. El porcentaje de mujeres fue del 59,4% y el 15,5% estaban institucionalizados. El número de fármacos medio registrado fue de 5,9 (DE 3,5) fármacos, siendo 0 y 18, el valor mínimo y máximo, respectivamente. La moda de consumo de fármacos por paciente fue de 4. El 60,9% (n=484) de los sujetos presentaban polifarmacia. Los pacientes fueron clasificados en: no frágiles, prefrágiles y frágiles, es decir, 149 (18,7%), 446 (56,1%) y 200 (25,2%), respectivamente. La frecuencia de cada uno de los subgrupos fue de: no polifarmacia – no frágil (n=120), no polifarmacia – prefrágil (n=164), no polifarmacia – frágil (n=27), polifarmacia – no frágil (n=80), polifarmacia – prefrágil (n=282), polifarmacia – frágil (n=122). Se observó asociación entre polifarmacia y fragilidad. Un 12,4 % (n=98) de los pacientes fallecieron, 192 (29,9%) pacientes desarrollaron discapacidad a lo lago del estudio, el 50,7% (n=403) de los pacientes acudió a Urgencias y el 34,0% (n=270) de los pacientes fue hospitalizado en al menos una ocasión a lo largo del estudio. Los resultados del análisis multivariante mediante regresión logística binaria indicaron que la polifarmacia junto con un estado de fragilidad se asoció significativamente con la mortalidad, discapacidad incidente en ABVD y hospitalización tras ajustar por edad, género masculino, discapacidad previa y alta comorbilidad, pero no con la visita a Urgencias. Los pacientes frágiles con polifarmacia presentaron mayor riesgo de exitus (OR: 5,0; IC 95% 1,4-18,8), mayor riesgo de desarrollar discapacidad en ABVD (OR: 4,4; IC 95% 1,6-12,1), y mayor riesgo de hospitalización (OR: 2,3; IC 95% 1,2 – 4,5) respecto a los no frágiles sin polifarmacia, respectivamente. El análisis llevado a cabo con el modelo de riesgos proporcionales de Cox ajustado por edad, sexo, discapacidad previa y alta comorbilidad mostró que en los sujetos con polifarmacia, el estado de fragilidad incrementa (HR 4,93 IC 95% 1,41 – 17,16) el riesgo ajustado de mortalidad.
Discusión: La principal conclusión obtenida del estudio es que la polifarmacia y el estado de fragilidad son variables que se relacionan entre sí y su interacción determina tanto el patrón de frecuencias como su asociación con los eventos de salud estudiados y esta se ve modulada por distintos factores. En este sentido, el principal resultado es que los pacientes frágiles con polifarmacia presentan 4,93 veces mas riesgo ajustado (IC 95% 1,41 - 17,16) de mortalidad que los no frágiles sin polifarmacia.
La fragilidad presenta causa multifactorial siendo la polifarmacia un factor contribuyente a su desarrollo pudiendo acelerar el tránsito entre el estado de robustez al estado de discapacidad. Tal y como demuestra la literatura, los pacientes frágiles con polifarmacia presentan mayor probabilidad de presentar eventos de salud negativos, pero se desconoce la influencia de la fragilidad en la asociación entre polifarmacia y los resultados de salud como mortalidad, discapacidad incidente en ABVD, hospitalización y visita a Urgencias. Para nuestro conocimiento, solo hemos encontrado un trabajo de Herr et al. que estudie la asociación entre la combinación de polifarmacia y fragilidad con la mortalidad. En este trabajo, se concluyó que los pacientes frágiles con polifarmacia excesiva presentaron 6 veces más riesgo ajustado de mortalidad que los no frágiles sin polifarmacia. Los resultados de nuestro trabajo nos permiten afirmar que el consumo de cinco o más fármacos se asocia con la aparición de eventos de salud y recursos hospitalarios en pacientes frágiles con edad de 70 o más años. De esta manera se puede concluir que los pacientes frágiles con polifarmacia constituyen una población diana sobre la que sería necesario definir intervenciones que permitiesen mejorar la prescripción de medicación así como prevenir la aparición de fragilidad que derivase en un estado de discapacidad.
Conclusiones: -El estado de fragilidad incrementa la aparicion de mortalidad, discapacidad incidente en ABVD y hospitalizacion en mayores, de tal manera que si existe polifarmacia, aumenta 5,0 veces el riesgo de mortalidad, 4,4 el riesgo de discapacidad incidente en ABVD y 2,4 veces el riesgo de ser hospitalizado frente a los pacientes sin polifarmacia ni fragilidad. Por el contrario, no se observó incremento en la necesidad de acudir a Urgencias. -El numero de fármacos y la prevalencia de polifarmacia es superior conforme avanza el estado de fragilidad. -Los factores asociados a polifarmacia fueron el genero femenino, la institucionalización, presencia de deterioro cognitivo, riesgo de depresión, y la alta comorbilidad. -La media de fármacos fue 7,9, 5,9 y 4,3 y la prevalencia de polifarmacia de 81,9%, 63,2% y 40,0% en sujetos frágiles, prefrágiles y no frágiles, respectivamente. -La relación entre la polifarmacia y fragilidad con la mortalidad se ve modulada por la edad, el género masculino, discapacidad previa y alta comorbilidad. La relación entre la polifarmacia y fragilidad con la discapacidad incidente en ABVD se ve modulada por la edad y la discapacidad previa. La relación entre la polifarmacia y fragilidad con la visita a Urgencias se ve modulada por el género masculino y la discapacidad previa. La relación entre la polifarmacia y fragilidad con la hospitalización se ve modulada por la edad, el género masculino y alta comorbilidad.
