Cribado e inercia de la hipertensión arterial en el estudio escarval
- Autores: Antonio Lorenzo Piqueres
- Directores de la Tesis: Vicente Gil Guillén (dir. tes.), Vicente Pallarés Carratalá (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Miguel Hernández de Elche ( España ) en 2014
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Salvador Pita Fernández (presid.), María Concepción Carratalá Munuera (secret.), José Florián Mateo Olmo (voc.), María de los Reyes Pascual Pérez (voc.), Julio A. Carbayo Herencia (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: RediUMH
- Resumen
1. Antecedentes del problema. Introducción y justificación.
La enfermedad cardiovascular es una de las primeras causas de morbimortalidad no sólo mundial sino en nuestro país, con especial relevancia en la Comunidad Valenciana y debe entenderse como una enfermedad relacionada en su aparición con diferentes factores de riesgo entre los que la hipertensión arterial es uno de los más importantes por su riesgo atribuido y por su elevada prevalencia en la población general, afectando a casi el 40%, lo que le otorga un riesgo poblacional atribuible importante. La HTA constituye pues, una de las primeras causas de morbimortalidad y discapacidad en el mundo, a través de sus complicaciones cardiovasculares, renales y neurológicas.
El grado de conocimiento y tratamiento farmacológico de la HTA en la población general de España es moderadamente alto, pero el control aunque va mejorando según datos del Estudio Prescap 2010 hasta casi un 50%, sigue siendo insuficiente y esto genera pérdidas de calidad de vida e incrementos de dependencia, además de costes sanitarios y sociales. Por lo tanto, la prevención , detección y el control de la HTA son actualmente objetivos que justifican la realización de una serie de intervenciones enfocadas a mejorar el manejo de la HTA.
Entre los factores asociados al mal control de la HTA figuran el incumplimiento terapéutico y la inercia terapéutica.
Sobre ellos hemos los estudios realizados en Atención Primaria describen un porcentaje de incumplidores elevado y que la inercia clínica, tanto en estudios longitudinales como transversales es así mismo elevada sobrepasando, generalmente, el 50% .
Así, en el año 2001, fue definido el concepto de inercia clínica y en el séptimo informe del JNC se asumió este problema como una de las causas más importantes del mal control de los hipertensos junto al incumplimiento terapéutico. Posteriormente, Andrade acuñó el concepto de inercia terapéutica. La mayoría de las investigaciones realizadas, indican que la inercia terapéutica oscila alrededor del 80% en los hipertensos mal controlados en la práctica clínica, con cierta variabilidad cuando se compara entre países y para vencer este problema se prioriza averiguar sus causas y factores que puedan influir.
Existen pocos estudios que aborden los fallos en la iniciación del tratamiento cuando está indicado. Esta situación esa generando un importante infradiagnóstico pues para mejorar el conocimiento de un factor de riesgo no es suficiente realizar cribado y tomar un número suficiente de tomas tensionales, sino que también hay interpretar correctamente los valores obtenidos.
Pero ¿qué ocurre en la práctica clínica?. Lo que ocurre es que la inercia del médico dificulta la toma de decisiones en la consulta y retrasa el control adecuado de las enfermedades y, además, se utilizan pocas estrategias para mejorar la inercia terapéutica, que si se une a la escasa formación de los profesionales sanitarios tanto académica (pregrado), como en el postgrado, conlleva a la desatención de estos importantes problemas. El enorme problema que representan las altas tasas de inercia y las dificultades que existen para reconducirlo, indican que el modelo asistencial está fallando en los distintos niveles, desde la prescripción médica hasta la dispensación y seguimiento de paciente.
Ahora bien, la inercia, tal y como es conocida, supone un déficit en la toma de decisiones a la hora de prescribir un tratamiento ya sea higiénico dietético (pautas de ejercicio, dieta, cambios en los hábito de vida, etc.) o farmacológico, pero el fenómeno de la inercia por diferentes causas expresa actitudes de espera o demora en la toma de otras decisiones, en otros momentos de la relación médico paciente, así, ¿no sería una demora inexplicable el no implementar el diagnóstico de hipertenso en un sujeto al que hemos realizado las prácticas de cribado completas y que presenta cifras elevadas de presión arterial? o, incluso ¿no sería una demora inexplicable proceder a establecer las prácticas más completas de diagnóstico con tomas sucesivas de la PA en un sujeto y, siendo éstas positivas, o sea por encima de las cifras de normalidad no determinar su diagnóstico y, por lo tanto no comenzar su tratamiento ya sea con recomendaciones sobre los hábitos de vida o farmacológico? .
Este fenómeno descrito supondría un retraso en el comienzo del tratamiento del sujeto pero en un apartado anterior, es decir, en la confirmación de su diagnóstico, lo que supondría en cualquier caso un retraso en su tratamiento y una persistencia de su estado de TA fuera del control deseado. Sería pues, una INERCIA DIAGNÓSTICA que afectaría igualmente al resultado final que seguiría siendo un déficit de control del paciente.
Esta situación hasta el momento no ha sido suficientemente evaluada, pero puede generar un importante infradiagnóstico pues no es suficiente para mejorar el conocimiento de un factor de riesgo realizar el correcto cribado y tomar un suficiente número de tomas tensionales, sino que debemos interpretar correctamente los resultados obtenidos ya que esta situación presupone un resultado no aceptable igualmente. Nuestro trabajo pretende principalmente, cuantificar la magnitud de lo que a partir de ahora llamaremos INERCIA DIAGNÓSTICA y que representa el déficit en el diagnóstico de los pacientes que han sido sometidos a pruebas de cribado de la PA y que presentando cifras elevadas de PA no han sido diagnosticados como hipertensos, lo que en definitiva retrasa la actuación terapéutica sobre ellos y, por tanto su control.
También evaluaremos las características que se asocian a este modelo de inercia y la importancia de las mismas en el marco de la Atención Primaria de la Comunidad Valenciana.
2. Objetivos de la investigación.
Así, si establecemos una HIPÓTESIS DE TRABAJO COHERENTE con lo afirmado y planteamos dicha hipótesis como pregunta, la podemos trasformar en un objetivo de estudio, expresándolo de forma pertinente y viable, expresándolo de forma precisa y en términos operativos y realistas.
La pregunta pasará a ser OBJETIVO PRINCIPAL DEL ESTUDIO y se pretende: 1. Cuantificar la magnitud del cribado poblacional de la HTA en la población adulta de la Comunidad Valenciana en el periodo de estudio.
2. Valorar y cuantificar la magnitud de la INERCIA DIAGNÓSTICA asociada a la HIPERTENSIÓN ARTERIAL en la población de la Comunidad Valenciana estudiándolo a través del programa de información sanitaria establecido por la Consellería de Sanitat, ABUCASIS II, dentro del plan formativo y de investigación ESCARVAL.
3. Cuantificar la magnitud de la Inercia Diagnóstica poblacional que denominaremos como fuerte (pacientes con cifras tensionales que entran en los estadios 2 y 3 de la clasificación de la hipertensión arterial en población adulta).
Como OBJETIVOS SECUNDARIOS pero de importancia igualmente relevante buscaremos los FACTORES determinantes QUE SE ASOCIAN al cribado, a LA INERCIA DIAGNÓSTICA, y a la Inercia diagnóstica fuerte, es decir, que variables de los pacientes se relacionan con la presencia o no de inercia diagnóstica. Un ÚLTIMO OBJETIVO será determinar la magnitud temporal de la inercia diagnóstica, es decir, el tiempo que dura este fenómeno con el déficit establecido de diagnóstico, teniendo la ocasión de establecerlo de forma correcta. Determinaremos que variables se relacionan con este tiempo determinado.
3. Metodología .
Se trata de un estudio observacional, descriptivo, transversal y de base poblacional, realizado en condiciones de práctica asistencial habitual en las consultas de Atención Primaria de la Comunidad Valenciana. El diseño del estudio se realizó en la Cátedra de Medicina de Familia de la Universidad Miguel Hernández y en la Unidad de Investigación del Departamento de Elda.
Se trata de un estudio observacional, trasversal del 8º corte realizado en el estudio general ESCARVAL, evaluando la existencia del problema de la INERCIA DIAGNÓSTICA en nuestro medio de trabajo, es decir, en la Atención Primaria de la Comunidad Valenciana. El futuro requerirá la extracción de nuevos cortes en momentos diferentes que conferirán longitudinalidad prospectiva al trabajo, pero no es así en la presentación actual que presenta el 8º corte, es decir, presenta transversalidad. Esta corte fue realizado entre el 30 de junio y el 31 de diciembre del año 2.010 y recoge la información generada en Abucasis por la población que acudió a consulta en ese periodo de tiempo.
Se trata de un estudio de ámbito poblacional, desde la ATENCIÓN PRIMARIA, que no precisa extracción de muestra, realizado a nivel de la Comunidad Valenciana y que recoge la información de toda la población de la comunidad, con dos salvedades que son la restricción que pueda suponer la implantación del sistema de registro informatizado ABUCASIS II en la Comunidad Valenciana en el momento del corte transversal realizado, en un momento en que la implantación del sistema es prácticamente completa y, en segundo lugar las personas que no acuden a su atención al centro de salud que son pocas ya que en general más del 50% de las personas que pertenecen a un cupo pasan por la consulta al menos en una ocasión en un año, llegando al 95% de los usuarios en un período de 5 años. Por lo tanto, se trabajará con el total de la población valenciana que acude a los centros de salud, presentando un análisis de esta población en el que valoraremos la situación con respecto al factor de riesgo cardiovascular hipertensión arterial. Como analizamos la situación clínica de los sujetos hipertensos, nos basamos en aquellos individuos en los que en su historia clínica aparece alguna medición de la presión arterial en el período de tiempo analizado, es decir en el periodo de 6 meses estudiado.
Los sujetos del estudio son todas las mujeres y hombres atendidos en los centros de salud de la Comunidad Valenciana con implantación de Historia Clínica Ambulatoria Electrónica (ABUCASIS II) que permite la centralización de los datos en una única fuente informatizada A. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: a. Tener los datos clínicos del sujeto incluido en el estudio informatizados en el sistema Abucasis .
b. Aquellos pacientes sin diagnóstico de hipertensión en su registro informatizado (historia clínica por sistema Abucasis) y sin prescripción de fármacos anti hipertensivos buscados a través del sistema de prescripción electrónica de GAIA c. Pacientes con al menos tres visitas y seis medidas de la PA durante el periodo evaluado en el sistema de historias clínicas informatizado Abucasis.
d. Pacientes adultos de ambos sexos desde los 18 años.
B. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: a. Pacientes conocidos como hipertensos b. Pacientes con tratamiento farmacológico para la hipertensión c. Valores erróneos detectados tanto en presión arterial sistólica como presión arterial diastólica d. Población con menos de 6 mediciones de presión arterial.
Los criterios para el diagnóstico de la hipertensión arterial (HTA) y su situación tanto en prevención primaria (PP) ( sujetos que no han sido diagnosticados de enfermedades o eventos cardiovasculares ) o en prevención secundaria (PS) cardiovascular (hay antecedentes en su historia de salud de eventos cardiovasculares) se extraen de la historia de salud y la aparición del diagnóstico en dicha historia, pero en el análisis inicial del diagnóstico de hipertensión arterial y su situación en el sistema de registro ABUCASIS II se observó un alto grado de infrarregistro en la historia clínica, por lo que intentando subsanar este problema e intentando minimizar el sesgo de medición se recurrió al sistema de prescripción de fármacos o sistema GAIA (gestor informatizado de prestación farmacéutica) en donde los diagnósticos de hipertensión arterial y la situación cardiovascular en prevención primaria o prevención secundaria del individuo están registrados a través del tratamiento farmacológico hipotensor y el de sus complicaciones cardiovasculares. Por ello, de forma definitiva, el diagnóstico de hipertensión arterial y su situación cardiovascular, se realiza bien por el correcto diagnóstico y registro en la historia ABUCASIS II o bien, por el registro farmacológico en el sistema GAIA, siendo en ambos casos contrastadas las dos informaciones.
Los criterios utilizados para analizar el nivel de conocimiento de la HTA en la población son buscados en función de los diferentes objetivos marcados por el estudio: .diagnóstico de HTA ya sea a través del sistema de historias informatizadas del programa ABUCASIS II o a través del módulo de prescripción de fármacos GAIA. Esta variable se correspondería con el nivel de prevalencia de HTA de la población general.
.diagnóstico de HTA y su situación en los niveles de PP y PS ya sea a través del sistema de historias informatizadas del programa ABUCASIS II o a través del módulo de prescripción de fármacos GAIA así como, con otras variables. Esta variable se correspondería con el nivel de conocimiento de HTA de la población general y ampliado con su relación posible con otras variables diversas establecidas: sexo, edad, relación con factores de riesgo cardiovascular, relación con enfermedades cardiovasculares y por ende, la ya mencionada PP o PS.
. Nivel de cribado diagnóstico de HTA, evaluando aquellos sujetos que tienen tomada la PA y aparece su registro en la historia clínica informatizada, pero que no están diagnosticados de HTA ya que el facultativo ha decidido que no lo son, independientemente del número de tomas que haya utilizado para tomar tal decisión. Tomamos como referencia para la evaluación del cribado las recomendaciones del PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Las últimas recomendaciones han sido publicadas a finales del año 2.009. En ellas, se mantiene que la prueba de cribado para la HTA debe seguir siendo la toma de la PA en el consultorio (usando un manguito apropiado para el brazo con esfigmomanómetro de mercurio, aneroide calibrado o electrónico validado), cuando se realiza correctamente. Las recomendaciones dadas son: Criterio de definición ¿ Se considera HTA cuando la PA es igual o superior a 140 mmHg de sistólica y/o 90 mmHg de diastólica.
¿ Si la primera toma es igual o superior a 140/90 mmHg, se debe medir la PA por lo menos en tres ocasiones separadas en el tiempo.
¿ En cada visita se tomará la PA como mínimo dos veces, separadas entre sí más de un minuto.
Recomendación Se recomienda tomar la PA, al menos, una vez hasta los 14 años de edad; cada 4 o 5 años desde los 14 hasta los 40 años de edad, y cada 2 años a partir de los 40 años sin límite superior de edad (39).
.Nivel de detección e inercia diagnóstica. Esta variable se corresponde con aquellos individuos que no estando diagnosticados de HTA, presentan determinaciones alteradas según las prácticas recomendados por el PAPPS de la semFYC. Es decir, hay un infrarregistro valorado por esta situación. Los valores establecidos y considerados como determinaciones alteradas son cifras medias alteradas de PA en individuos no diagnosticados como hipertensos y que superan los valores de PAS igual o superior a 140 mm Hg o de PAD igual o superior a 90 mm Hg o ambos a la vez. En caso de coincidir con sujetos con diabetes mellitus o en casos de PS las cifras alteradas para la PAS o PAD, serán respectivamente iguales o superiores a 130 u 80 mm Hg .
Variables socio demográficas y antropométricas: ¿ Sexo: evaluamos individuos de ambos sexos como variable cualitativa dicotómica (hombre/mujer) ¿ Edad: evaluamos individuos con edad igual o superior a 18 años.
¿ Como variable cuantitativa continua.
¿ Como variable cualitativa dicotómica en varias categorías: ¿ De 18 a 44 años.
¿ De 45 a 59 años.
¿ De 60 a 74 años.
¿ 75 o más años de edad ¿ Visitas realizadas a la consulta o nivel de hiperfrecuentación como variable dicotómica: ¿ Menos de tres citas ¿ Tres o más citas ¿ Médico que había realizado el curso del EVES on line con formación específica sobre actuación en problemas cardiovasculares en la consulta de Atención Primaria Variables clínicas: ¿ Tomas tensionales efectuadas o medidas (registros de TA): variable cuantitativa expresando el número de tomas realizadas.
¿ Tiempo trascurrido desde el inicio de las tomas tensionales hasta el diagnóstico de HTA en la historia ¿ Existencia o no del diagnóstico de HTA.
o Hipertensión Arterial: se usará también su clasificación en los niveles conocidos y se separará en dos grupos: ¿ TA elevada por debajo de 160 y 100 mm Hg (grupo relacionado con el estadio 1 de HTA y que supondría una inercia diagnóstica ligera) ¿ TA elevada igual o superior a 160 y/o 100 mm Hg (grupo relacionado con los estadios 2 y 3 de HTA y que supondría una inercia diagnóstica fuerte) ¿ Comorbilidad asociada (diabetes mellitus, dislipemia, eventos cardiovasculares previos, fibrilación auricular).
o Diabetes Mellitus: Variable cualitativa dicotómica. SI/NO.
¿ Se consideró que existia diabetes si el paciente habia sido diagnosticado de diabetes tipo 1 o tipo 2 y/o si usaba insulina o algun antidiabetico oral bajo prescripcion medica o Dislipemia: Variable cualitativa dicotómica. SI/NO.
¿ Se considero que existia dislipemia si el paciente habia sido diagnosticado de hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia y/o si usaba medicamentos hipolipemiantes bajo prescripcion medica.
o Eventos cardiovasculares: existencia o no de su registro en la historia de salud siguiendo la clasificación CIE-9 utilizada en el sistema Abucasis.
o Fibrilación auricular: existencia o no de su aparición entre los diagnósticos de la historia de salud, siguiendo la clasificón de enfermedades CIE-9 utilizada en el sistema Abucasis.
El aspecto estadístico del estudio presenta un estudio descriptivo de las variables incluidas en el estudio tanto de las variables cuantitativas (expresadas en medias con su desviación estándar) como de las variables cualitativas (expresadas en valores absolutos y en porcentajes). Utilizamos mediana y rangos cuando las variables no siguen el modelo de normalidad (8).
El análisis estadístico se realiza a través de los test estadísticos y límites de confianza del 95%. Para los test estadísticos se realiza una selección a través de los tipos de variables: .chi cuadrado (¿²) para las variables de carácter cualitativo y su comparación y, .t de Student cuando las comparaciones se realizan entre una variable cuantitativa y una variable cualitativa Consideraremos significación estadística cuando la p sea igual o inferior a 0.05 La asociación entre las diferentes variables y la determinación de presencia o no de cribado de la tensión arterial o la existencia o no de inercia diagnóstica ha sido estimada mediante OR crudas y ajustadas con los correspondientes intervalos de confianza al 95% a partir de análisis de regresión logística multinominal. Calculamos el exceso de riesgo y el incremento de riesgo poblacional.
La comparación fue realizada entre los grupos de inercia diagnostica con el grupo de hipertensos y con el grupo de pacientes no hipertensos.
Se calculó la interacción entre edad y prevención secundaria y entre edad y visitas en los 6 meses del periodo estudiado Se determinaron las variables asociadas a tiempo de ineria mediante análisis de regresión logística evaluando la variable dependiente TIEMPO DE INERCIA como dicotómica en dos momentos: por encima o por debajo de un año.
Finalmente, se utiliza el ANÁLISIS DE CORRESPONDENCIAS que en estadística multivariante es una técnica que suele aplicarse al estudio de tablas de contingencia y es conceptualmente similar al análisis de componentes principales con la diferencia de que en el análisis de correspondencias los datos se escalan de modo que filas y columnas se tratan de modo equivalente. Se construye un diagrama cartesiano basado en la asociación entre las variables analizadas. En dicho gráfico se representan conjuntamente las distintas modalidades de la tabla de contingencia, de forma que la proximidad entre los puntos representados está relacionada con el nivel de asociación entre dichas modalidades. Así, se utiliza para analizar, desde un punto de vista gráfico, las relaciones de dependencia e independencia de un conjunto de variables categóricas a partir de los datos de una tabla de contingencia. En nuestro caso hemos empleado el análisis de correspondencia múltiple ya que trabajamos con más de dos dimensiones: Sexo y grupos de edad que en este caso hemos distribuido la población en tres grupos de edad para mejorar la explicación del modelo (de 18 a 59 años, de 60 a 74 años y de 75 o más años de edad), que los comparamos en diferentes análisis con la existencia de inercia o no, existencia de inercia en paciente con HTA en estadio ligero o estadio fuerte y realización de cribado o no.
El análisis de los resultados se ha realizado conjuntamente con LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN DEL DEPARTAMENTO 18 DE LA COMUNIDAD VALENCIANA (Hospital Virgen de la Salud de Elda, en la provincia de Alicante) y el tratamiento de los datos extraídos del trabajo de campo del estudio se ha realizado en términos de máxima confidencialidad siguiendo los dictámenes de la Ley de protección de datos y otras leyes de obligado cumplimiento. (ver al final de Material y Métodos el ANEXO sobre leyes españolas que avalan la confidencialidad en materia sanitaria, tanto en materia asistencial como de investigación). Así, los datos cumplimentados por el investigador y el paciente, tan solo serán accesibles para él mismo, para los responsables del sistema informatizado y para el estadístico que llevará a cabo el análisis de datos. El estadístico no dispondrá de datos identificativos de los pacientes y seguirá los aspectos referentes a la confidencialidad comentados anteriormente. El análisis estadístico se realizará mediante una base de datos creada con este objetivo. Previamente al inicio del análisis de los datos se realizará la validación de la base de datos y, una vez validada, se realizará su cierre.
Para los controles de calidad en la depuración de las variables y sus datos correspondientes, y en el análisis estadístico se han realizado los trabajos a través de una agencia estadística externa. Todos estos procesos han sido aprobados por el COMITÉ ÉTICO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA (CEIC de la Dirección General de Salud Pública y Centro Superior de Investigación en Salud Pública, en reunión celebrada el día 14 de marzo del año 2.008).
El presente estudio se realizará de acuerdo con el protocolo y los principios establecidos en la última versión de la Declaración de Helsinki, con respecto a las normas de buena práctica clínica (CPMP/ 1CH/ /135/95) y de acuerdo con las normas internacionales relativas a la realización de estudios epidemiológicos, recogidas en las International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (Council for the International Organizations of Medical Sciences-CIOMS-Ginebra, 1991) y las recomendaciones de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) sobre la revisión de los aspectos éticos de la investigación epidemiológica. Se realizará en cumplimiento con el Real Decreto 223/2004 relativo a los Comités Éticos de Investigación Clínica (CEIC).
Se trata de un estudio naturalístico en condiciones de práctica clínica habitual y por lo tanto, sin intervención alguna sobre el individuo que se derive de su participación en el estudio. El individuo no va a soportar un riesgo adicional por participar en el estudio ya que su inclusión no conlleva práctica diagnóstica, evaluadora o terapéutica adicional a la que de por sí estime oportuna su médico para el manejo de la patología en estudio. Por lo tanto, la participación en el presente estudio no implica riesgo sobreañadido alguno para el paciente, más aún cuando se trata de una recogida de datos directa de su visita a su médico.
La información referente a la identidad de los pacientes será considerada confidencial a todos los efectos. Los datos de los pacientes derivados de la red ABUCASIS II durante el estudio, deberán documentarse de manera anónima y disociada, vinculándose a una clave única y sin sentido fuera del contexto del sistema, de manera que únicamente ABUCASIS II podrá asociar tales datos a una persona identificada o identificable. En lo referente a los datos del estudio se seguirá lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de ¿Protección de Datos de Carácter Personal¿, la base de datos que genere el estudio no contendrá identificación alguna del paciente, más que dicho código no identificable por el que no será posible desvelar su identidad.
Más concretamente la recepción por parte de los investigadores de los datos obtenidos desde las bases de datos de ABUCASIS II en función de la codificación anterior, se realizará siguiendo las premisas de seguridad que marcan, para tal fin, los Criterios de Seguridad aplicados por la Generalidad Valenciana, recomendados desde el Ministerio de Administraciones Públicas.
Aún encontrándose desagregados los datos, la exportación de los mismos se realizará sobre un fichero tipo plano de texto formateado que se procesará posteriormente e incluirá en un servidor de bases de datos robusto y seguro. Este texto plano se comprimirá y encriptará usando un algoritmo seguro, usando para ello como base de encriptación un Certificado Digital emitido por la Autoridad de Certificación de la Comunidad Valencian Los datos cumplimentados por el investigador, tan sólo serán accesibles por él mismo, por los responsables del sistema informatizado y por el estadístico que llevará a cabo el análisis de datos. El estadístico no dispondrá de datos identificativos de los pacientes y seguirá los aspectos referentes a la confidencialidad comentados anteriormente.
El análisis estadístico se realizará mediante una base de datos creada con este objetivo. Previamente al inicio del análisis de los datos se realizará la validación de la base de datos y una vez validada se realizará su cierre.
En cuanto a la confidencialidad de los datos recogidos, la información referente a la identidad de los pacientes será considerada confidencial a todos los efectos. Los datos de los pacientes derivados de la red ABUCASIS II durante el estudio, deberán documentarse de manera anónima y disociada, vinculándose a una clave única y sin sentido fuera del contexto del sistema, de manera que únicamente ABUCASIS II podrá asociar tales datos a una persona identificada o identificable. En lo referente a los datos del estudio se seguirá lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de ¿Protección de Datos de Carácter Personal¿, la base de datos que genere el estudio no contendrá identificación alguna del paciente, más que dicho código no identificable por el que no será posible desvelar su identidad. Más concretamente, la recepción por parte de los investigadores de los datos obtenidos desde las bases de datos de ABUCASIS II en función de la codificación anterior, se realizará siguiendo las premisas de seguridad que marcan para tal fin los Criterios de Seguridad aplicados por la Generalidad Valenciana, recomendados desde el Ministerio de Administraciones Públicas. Aún encontrándose desagregados los datos, la exportación de los mismos se realizará sobre un fichero tipo plano de texto formateado que se procesará posteriormente y se incluirá en un servidor de bases de datos robusto y seguro. Este texto plano se comprimirá y encriptará usando un algoritmo seguro, usando para ello como base de encriptación un Certificado Digital emitido por la Autoridad de Certificación de la Comunidad Valenciana (ACCV).
4. .Resultados y discusión 1. PERFIL DE LA POBLACION NO HIPERTENSA El perfil de los sujetos incluidos entre los NO hipertensos que han acudido a los centros de salud de la Comunidad Valenciana en el periodo de realización de este estudio se corresponde con una población demandante mayoritariamente de mujeres, que presentan a su vez varios FRCV con una edad media próxima a los 50 años. Este perfil se corresponde con el sesgo de la población demandante que habitualmente consulta más en los centros de salud. Constituye prácticamente el 15 % de la población y debemos pensar que cada vez se está más de acuerdo en que parte de la sostenibilidad del sistema pasa por el abordaje de los pacientes crónicos, con edad elevada, pluripatológicos y con polimedicación. Esta población analizada coincide en nuestro caso con este perfil y, aún así, sólo 2 de cada 3 sujetos presentan registro de la PA. Habría que insistir por las características del RCV de dicha población demandante que el cribado de la PA fuera más exhaustivo y próximo al 100% de los sujetos.
Por otro lado, es preocupante que cerca del 20% de la población no hipertensa que presenta el registro de la PA tenga cifras alteradas y que su médico no la considere como tal a efectos prácticos de actuación. Aún es más preocupante cuantificar que de estos pacientes que presentan este modelo de inercia, uno de cada seis, aproximadamente están en estadios 2/3 de las clasificaciones de HTA (100, 101). Esta situación, obviamente, debe ser modificada siendo importante introducir registros adecuados y sistemas de alarma en las historias del sistema Abucasis ya que, realmente, se trata de población de muy alto RCV.
2. PERFIL DE LOS PACIENTES HIPERTENSOS Ahora hablamos del perfil de los pacientes hipertensos y si en el grupo anterior de pacientes no hipertensos hemos comentado que el 15% se correspondían con pacientes de un perfil con mucha patología crónica, en este grupo el perfil muestra elevada patología crónica e importante demanda de citas ya que casi el 50% realizan más de 3 visitas al centro de salud en el periodo evaluado. Presentan una edad media próxima a los 70 años, con una prevalencia de grupo de más del 30% en diabetes mellitus, un 60 % de dislipemia, uno de cada seis han presentado previamente ECV. Analizando las cifras medias de PA vemos que en este grupo se corresponden con una PAS aislada entre normal alta y elevada en estadio 1, debido, fundamentalmente, a que al tratarse de hipertensos añosos es más difícil bajar las PAS por la rigidez aórtica y el endurecimiento general del sistema arterial que acompañan al incremento de la edad.
También llama la atención que más del 50% de los sujetos están bien controlados y esto supone unos porcentajes elevados ya que en la bibliografía revisada de estudios nacionales españoles realizados con diseño trasversal no suelen superar las cifras del 50% (170, 171, 172, 173, 174, 175).
No obstante este resultado, hay que mejorar otros aspectos, como que el 30% de esta población presenta cifras en los estadios 2/3 que obviamente genera un perfil de HTA de alto RCV, debiendo esta situación ser intervenida y controlada para evitar los eventos posibles de forma precoz (257).
3. ANÁLISIS DEL CRIBADO.
Al hablar de la población no hipertensa que no presenta cribado de la TA debemos reconocer que la toma de la PA es una de las actividades de la consulta clínica que presenta máximas evidencias. Todas las GC de actividades preventivas y, muy especialmente, el PAPPS de la semFYC están de acuerdo en que debemos aprovechar de forma sistemática y, a todo individuo que acuda a la consulta del centro de salud por cualquier motivo, se le debe tomar la PA aprovechando esta propuesta, sobre todo, en aquellos sujetos que acuden menos a la consulta y que suelen ser varones jóvenes (120, 121, 130, 131). Cuando recientemente se ha comparado la mortalidad por IAM entre la población americana y la española se ha cuantificado un cambio preocupante sobre todo, en adultos jóvenes en donde al contrario de lo esperado la mortalidad ha sido mayor en la población española que en la americana (258).
De forma preocupante, el perfil de la población que no presenta cribado de la PA se corresponde con el perfil de varones entre 45 ¿ 59 años diagnosticados de dislipemia que acuden en menos de 3 ocasiones al centro de salud en el periodo estudiado y que, como dato positivo, presentan menos antecedentes de ECV, menos prevalencia de FA y menos de DM.
Estos resultados presentan una importante relevancia clínica ya que los individuos citados son varones jóvenes en prevención primaria que deben ser detectados precozmente para evitar ECV de forma precoz ya que presentan otro FRCV como es la dislipemia que les eleva el RCV. Desgraciadamente estos pacientes acuden a las consultas por motivos banales no relacionados con prácticas preventivas establecidas y si no se les realiza el paquete de cribado (al menos el paquete mínimo del PAPPS) cardiovascular, la no detección de PA elevadas les va a incrementar las probabilidades de sufrir un ECV que bien les puede ocasionar la muerte o secuelas importantes de eventos graves.
No hay que olvidar que la carga socio sanitaria que conlleva el que un adulto tenga IAM o AVC es importante , suelen ser pacientes adultos casados con hijos, sufriendo estas familias graves cambios en su modelo de vida y cargas familiares importantes que pueden modificar las expectativas de futuro.
Es interesante y positivo encontrar que los médicos que han realizado el curso on line COLES presentan en sus cupos un tanto por cien de población sin cribado menor que fue significativo tanto en el análisis bivariante como en el análisis multivariante, lo que realza la figura de la formación y confirma que la realización del curso ha servido para mejorar las expectativas de cribado tensional, presentando una OR que fue de 0.65, obviamente muy inferior a 1, lo que explica que los médicos que realizan el curso criban casi un 60% más la PA con respeto a los que no lo han realizado.
El análisis de correspondencia no hace más que corroborar la relación entre la ausencia de cribado y el sexo masculino, no así con el sexo femenino en donde existe un agrupamiento con la presencia de cribado. También se corrobora el poco agrupamiento por grupos de edad, contrastándose con la población diana encontrada en los análisis multivariantes previamente comentados.
4. ANÁLISIS DE LA INERCIA.
Si pasamos a comentar el tema de la inercia vista en el estudio, no podemos comparar nuestros resultados de inercia diagnóstica con otros estudios al no haberse estudiado este problema en la literatura científica. El concepto de inercia surge de la definición de Phillips al indicar fallos en los médicos a la iniciación o incremento del tratamiento de la enfermedad cundo está indicado. Andrade bautizó el concepto de IT cuando se refería a la no modificación terapéutica en un paciente mal controlado (194, 195.) En esta tesis bautizamos con la denominación de INERCIA DIAGNÓSTICA el hecho de cometer el fallo en la iniciación del tratamiento cuando éste está indicado por la falta de correcto diagnóstico. Dentro de este concepto podemos diferenciar dos grandes grupos. El primero sería la existencia de un cribado no confirmado con nuevas tomas para llegar al diagnóstico correcto de HTA y prácticamente pues, considerando la situación del sujeto como normal a pesar de que la cifra detectada en la toma cribado ha sido elevada o patológica. El segundo sería la existencia de un mínimo de tres visitas en la consulta por parte del paciente, con al menos, seis tomas tensionales que presentan una media tensional alterada pero que es interpretada como normal ya que no se asocia a inicio de tratamiento. Nuestro concepto de INERCIA DIAGNÓSTICA engloba ambas situaciones y es en futuras investigaciones donde se debiera analizar de forma específica la magnitud de cada problema por separado e incluso la existencia de variables acompañantes de forma específica a cada una de las dos situaciones.
Por la bibliografía sabemos que el problema de la IT es importante y según el diseño del estudio que lo evalúe, la magnitud oscila entre un 30% y un 80%. Con respecto a la INERCIA DIAGNÓSTICA el único estudio encontrado es el realizado por el Departamento de Medicina Clínica de la Universidad Miguel Hernández sobre los exámenes de salud del adulto realizados por los médicos de la Comunidad Valenciana, donde se cuantificó un tercio de INERCIA DE CRIBADO y las variables que se asociaban a ella en la población de mayor RCV (259). Al igual que en el estudio consultado ha sido preocupante corroborar que la mayor inercia se asocia a población con elevado RCV, es decir, varones, a partir de los 60 años de edad, y que acuden menos al centro de salud. En este caso, también el hecho de realizar el curso formativo disminuye la inercia diagnóstica. Cuando analizamos la cifra media de PA se observa que son cifras límite de PAS alterada que se dejan como normales. Todos estos resultados no hacen más que concluir que los médicos de la Comunidad Valenciana cometen inercia, es decir, adoptan una actitud conservadora ante cifras límite de PA en población añosa, pluripatológica y polimedicada. En esta situación clínica definida por su gran complejidad terapéutica, el médico no quiere diagnosticar HTA porque ello supone dar más medicamentos generando en estos pacientes una mayor complejidad de tomas, de decisiones y un mayor incumplimiento terapéutico.
No obstante, son pacientes de muy alto RCV en donde los ensayos clínicos indican que el control de la PA debe realizarse y ser efectivo, cuanto antes mejor. Así pues, la magnitud de la ID encontrada ha sido importante y, además, afecta sobre todo, a población de RCV elevado lo que obliga a tener que modificar esta situación por la probabilidad alta de aparición de ECV en estos pacientes. Aquí es primordial establecer las alertas ya anteriormente comentadas, en el sistema de historias clínicas de Abucasis que informen a los clínicos de que a pesar de las cifras tensionales que son límites, es necesario realizar la confirmación diagnóstica e instaurar el tratamiento adecuado.
Otra interpretación a la hora de encontrar un 18% de ID vendría dada por la respuesta de cual es el porcentaje de HTA conocida en las historias clínicas. Si al conocimiento de HTA conocido sumamos la inercia, la cantidad de desconocimiento de HTA poblacional bajaría sensiblemente. Obviamente, los médicos cribamos la PA en las consultas, pero debido a las circunstancias clínicas de algunos de los pacientes, los médicos no interpretamos de forma correcta los valores alterados por lo que no disminuimos el desconocimiento global de la HTA en la población general.
En cuanto a las razones dadas por la bibliografía médica de porque se comete inercia, si existen estudios sobre la IT. Los resultados son muy concluyentes al indicar que la causa fundamental está relacionada con la dificultad de bajar la PAS. Así, muchos médicos consideran adecuado admitir cifras límite como normales y cuando se pregunta el porque, indicar que es por la situación clínica del paciente que provoca gran dificultad para reducciones importantes de las cifras tensionales. Los médicos también indican que el paciente lleva muchos medicamentos y otros médicos lo justifican de forma razonada diciendo que tienen recelos de las GC y no están de acuerdo con las cifras indicadas como normales (226, 227).
En defensa de los clínicos debemos señalar la gran polémica que durante los últimos años existe referente a las cifras de PA que se consideran normales en pacientes con diabetes mellitus o en pacientes con antecedentes de ECV. Existe mucho debate que genera dudas, gran inseguridad e incertidumbre a los clínicos para ponerse de acuerdo en estos grupos en los objetivos de control correcto. Hasta el año 2009 se indicaba que los valores objetivo en los pacientes hipertensos con diabetes o con antecedentes de ECV debían estar por debajo de 130 / 80 mm Hg, pero, posteriormente y, aunque no todas las sociedades científicas están de acuerdo, desde el comentado año 2009 se recomienda que las cifras objetivo de la PA estén por debajo de 140 / 90 mm Hg y en estos grupos de pacientes citados las cifras queden lo más próximo a 130 / 80 mm Hg por la falta de evidencia científica. El problema se agudiza cuando el paciente es añoso. Así hasta el conocimiento del estudio (260) se indicaba que los ancianos debían estar por debajo de 140 / 90 mm Hg y si eran diabéticos por debajo de 130 / 80 mm Hg. En el último consenso se recomienda que para los pacientes añosos (por encima de los 80 años)las cifras de control correcto están por debajo de 150 / 90 mm Hg. Estas diferencias generan cierta frustración en la práctica ya que somos conocedores de la dificultad de bajar la PAS por las alteraciones estructurales de las arterias que con la edad se endurecen.
5. ESTUDIO DE LA INERCIA FUERTE.
A pesar de que sólo un 15% de la ID se encuentra en pacientes con PA en estadios 2/3 de la HTA, es preocupante conocer las variables asociadas a este estadio ya que a partir de su conocimiento precisaremos colocar alarmas en el sistema de información Abucasis que nos indiquen la necesidad de actuar en los pacientes que tienen aumentado el riesgo de padecer un EVC si no controlamos las cifras de PA. Son pacientes, principalmente, varones, diabéticos, que han padecido previamente ECV, que vienen menos a las consultas del centro de salud y que están por encima de los 45 años de edad, es decir, se trata de pacientes de elevado RCV, no diagnosticados de HTA y, sin embargo, que presentan cifras medias de PA de algo más de 160 mm Hg para la PAS o de algo más de 92 mm Hg para la PAD.
Estos resultados nos tienen que hacer reflexionar sobre como modificar precozmente esta situación en la Comunidad Valenciana. ¿Qué podemos hacer?. Posiblemente es aquí donde podemos producir estratégicamente un mayor beneficio terapéutico. Los sistemas de información deben ir dirigidos a detectar esta situación clínica desfavorable para el paciente y de alguna forma tenemos que concienciar a los profesionales sanitarios a través de estos ensayos clínicos porque de alguna manera, sino se hubiera hecho este estudio, los resultados aquí expuestos no serían creíbles.
6. ESTUDIO DEL REGISTRO EN PACIENTES HIPERTENSOS.
Persistiendo en otros aspectos del estudio, el perfil de los sujetos con falta de registro de su PA dentro de los pacientes ya conocidos como hipertensos es también interesante. Así, a pesar de que sólo en un 15,5% no presentan registro de su PA vemos que uno de cada siete hipertensos en donde la toma de decisiones se realiza por las cifras de PA, éstas no están presentes en su historia clínica. Esta situación es difícil de explicar ya que se dificulta la toma de decisiones. El perfil obtenido de pacientes de este grupo sin registros de la PA en su historia tanto del análisis bivariante como multivariante no deja de ser preocupante ya que se corresponde con varones de 18 ¿ 44 años que acuden poco al centro de salud. La explicación podría ser que se trata de pacientes hipertensos que acuden a la consulta por motivos banales y que realmente no se acaba de prestar atención al seguimiento de su PA, aunque por contra, es satisfactorio ver que los hipertensos con mayor RCV tengan más registros en su historia clínica para facilitar la toma de decisiones terapéuticas. No obstante, encontrar en este grupo a pacientes jóvenes con HTA, poco frecuentadores y sin registros de la misma debe ser una situación igualmente modificable.
7. ESTUDIO DEL CONTROL EN PACIENTES HIPERTENSOS.
Un paso más adelante supone la revisión del perfil de los pacientes hipertensos con mal control. En este caso las variables asociadas al mal control de la PA son, principalmente, ser varones, a partir de los 45 años y que acuden menos al centro de salud. Los pacientes con mal control pertenecen a cupos de médicos que no han realizado el curso de perfeccionamiento COLES ya que hay menor porcentaje de mal controlados entre los médicos que han realizado el curso. Los buenos resultados referidos al mal control en pacientes con RCV alto, salvo para la diabetes mellitus se deben a que en el momento de realizar este análisis las cifras consideradas de buen control para hipertensos diabéticos estaban por debajo de 130 /80 mm Hg., así, si hubiéramos escogido valores por debajo de 140 /90 mm Hg posiblemente se hubieran conseguido mejores controles.
Cuando se consideran las cifras medias de la PA en los pacientes de este grupo de mal controlados vemos que se corresponden con HTA sistólica aislada en estadio 1 de los consensos con una PAS media que oscila próxima a los 152 mm Hg. La dificultad de conseguir el buen control con la sistólica se puede explicar porque la edad media de estos pacientes mal controlados gira en torno a los 70 años y suelen ser pacientes como ya hemos indicado, mayores, con larga evolución de su HTA y endurecimiento de las arterias, lo que dificulta a los clínicos el descenso efectivo de las PA por debajo de las cifras de 140 / 90 mm Hg más aún en pacientes diabéticos o que han tenido ECV donde se precisan cifras control más exigentes.
Llama mucho la atención el encontrarnos un tiempo de mal contol de la PA muchísimo mayor en estos pacientes cuando lo comparamos con los pacientes del grupo de buen control en que el periodo de mal control es mucho menor. De forma indirecta este resultado nos señala la importante IT que puede existir entre estos pacientes mal controlados en los que sus médicos, a pesar del mal control reconocido, no intensifican o modifican los tratamientos. Ya hemos comentado que podría ser debido a cifras límite sistólicas en donde se piensa que estos valores son adecuados y que sería muy difícil bajar más la PAS por la situación clínica del paciente.
Otra explicación a tener en cuenta frente a esta situación es debida a la masificación de las consultas de AP en donde por ordenar la gestión del tiempo de consulta se pierda más tiempo en pacientes con más patología. También cabe la posibilidad de que los médicos sí tomen la PA pero por falta de tiempo no la registren en la historia clínica, sobre todo, si el control del paciente es adecuado.
8. CARACTERÍSTICAS DEL MAL CONTROL ENTRE PACIENTES HIPERTENSOS EN ESTADÍO 1 Y ESTADÍOS 2 Y 3.
Finalmente, también vemos diferencias entre los grupos de pacientes mal controlados y es así mismo, preocupante encontrar que prácticamente, tres de cada diez pacientes con HTA mal controlada están en estadios altos de TA con cifras dentro de los estadios 2/3 de las clasificaciones de HTA. Lo más llamativo es que al analizar el perfil de las variables que asociamos a estas cifras de PA tan altas es que son hipertensos de RCV elevado pues coexisten la DM y los antecedentes de ECV, pero lo que más llama la atención es que el mayor grupo de pacientes de este grupo presentan edad entre los 18 ¿ 44 años y son poco frecuentadores a los centros de salud. Como en otras variables del estudio, los pacientes de médicos que han realizado el curso tienen menos pacientes incluidos en el grupo de PA más elevadas y realizar el curso disminuye pues este problema, aunque hay dos resultados que son más preocupantes: a. Los valores de la PAS media de este grupo están alrededor de 170 mm Hg de PAS media y b. El tiempo de mal control de estos pacientes es cercano a los 400 días.
Obviamente, esta situación debe ser corregida ya que se trata, según vemos, de pacientes jóvenes con cifras de PAS elevadas y un tiempo de inercia muy prolongado, que acuden poco a las consultas de los centros de salud y que en ellos coexisten DM o que ya han tenido ECV.
Por el conocimiento que tenemos de las evidencias científicas, en los pacientes hipertensos esta situación expresada debe modificarse cuanto antes mejor, si queremos evitar eventos en esta población.
9. FORTALEZAS DEL ESTUDIO.
La fortaleza principal de este estudio reside en que el tamaño muestral es elevado, por lo que se minimiza el error aleatorio a la hora de inferir los resultados en la población que habitualmente acude a los centros de salud. Esta población demandante prácticamente se corresponde con la poblacional general, ya que en España de forma oficial el porcentaje de personas de 20 ó más años con historia clínica atendidos en los centros de salud en 2010 fue cercano al 90%. Por otra parte la fuente de información se corresponde con una historia única electrónica que integra toda la información sanitaria de los centros de salud. Finalmente en este trabajo se aborda de forma exhaustiva un problema novedoso y poco conocido como es la inercia diagnostica y que puede ser fácilmente solucionable mediante sistemas de alarma en la historia clínica electrónica.
10.LIMITACIONES DEL ESTUDIO.
Al ser un estudio transversal no podemos establecer una secuencia temporal entre los factores y nuestros problemas (falta de registro de PA en los hipertensos, mal control en los hipertensos, no cribado, inercia diagnostica, inercia fuerte), pero podemos valorar el estado de la situación tanto de los hipertensos como de los pacientes no diagnosticados de hipertensión y determinar sus necesidades. Estos elementos son clave a la hora de luchar contra el desconocimiento de este problema y establecer prioridades en su planificación sanitaria. Una de las limitaciones de este estudio reside en la falta de registro en la historia clínica por parte de los profesionales sanitarios. Para minimizar este sesgo se ofreció a todos ellos de forma voluntaria y gratuita la posibilidad de participar en el curso on-line de ESCARVAL donde se les formaba sobre habilidades en enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo. Además dado que la prescripción farmacéutica debe hacerse obligatoriamente de forma informatizada (GAIA, Generalitat Valenciana), conociendo los fármacos que tenía recetados cada paciente podemos conocer sus patologías aunque su facultativo no las haya registrado en la historia del paciente. Otra limitación de nuestro estudio es no haber analizado otros factores de riesgo cardiovascular como son los antecedentes familiares de de enfermedad cardiovascular, la dieta, los estilos de vida y la obesidad, debido a la falta de cumplimentación en la historia clínica por parte de los profesionales sanitarios (55).
5. Conclusiones: 1. Detectamos un perfil preocupante de población no hipertensa, sin cribado de HTA y que se corresponde con varones adultos jóvenes, que presentan antecedentes de dislipemia y visitan poco el centro de salud.
2. En esta población no hipertensa aproximadamente uno de casa siete sujetos acuden a su centro de salud en los seis meses evaluados y de éstos prácticamente, dos de cada tres tienen registro de PA. Estos sujetos que tienen cribado tensional realizado presentan un 18% de inercia diagnóstica y de éstos, un 15 % se encuentran con PA elevadas y dentro de la clasificación de estadios 2/3 de los consensos de HTA actuales.
3. En la población del período estudiado y que es hipertensa, prácticamente acuden al centro de salud dos de cada tres pacientes y de éstos, uno de cada seis no presentan registro de su PA en la historia clínica.
4. En esta población hipertensa uno de cada dos pacientes no presenta buen control tensional y, prácticamente, en tres de cada diez pacientes, sus cifras tensionales están elevadas dentro de los ya citados estadios 2/3 de la clasificación de la HTA.
5. En la población no hipertensa detectamos un perfil preocupante de inercia diagnóstica que se debe modificar. Así, se comete mayor inercia en varones con elevado RCV, sobre todo, a partir de los 60 años de edad y con menor asiduidad en sus visitas al centro de salud. Esta inercia presenta unas cifras tensonales medias de PAS aislada con mayor número de sujetos en valores incluidos dentro del estadio 1 de la clasificación de la HTA.
6. El perfil de inercia encontrado en estadios 2/3 de las clasificaciones de HTA no deja de ser preocupante ya que se corresponde con población generalmente de RCV elevado, varones, a partir de 45 años, que acuden menos al centro de salud, pero sobre todo, que presentan cifras de PAS de alrededor de 162 mm Hg y cifras de PAD de 92 mm Hg .
7. El perfil de pacientes hipertensos sin registro de su PA en las historias clínicas se corresponde con varones de edades entre los 18 y 44 años y que son pocos frecuentadores de las consultas de los centros de salud 8. Las variables asociadas al mal control de la PA en los pacientes hipertensos de nuestro estudio son las de pacientes hipertensos varones, con edades superiores a 44 años, con antecedentes de diabetes mellitus , que acuden menos al centro de salud y que pertenecen a cupos cuyos médicos no han realizado el curso COLES. En su caso la PA media se corresponde con una PAS aislada dentro del estadio 1 de la clasificación de HTA.
9.El perfil de variables que se asocian desde nuestro estudio a los hipertensos mal controlados y que están en los estadios 2/3 es alarmante. Se trata de hipertensos entre los 18 - 44 años de edad que además presentan diabetes mellitus y que han sufrido previamente algún ECV, que acuden poco al centro de salud y que presentan una PAS media elevada cercana a 170 mm Hg y con un tiempo de mal control próximo a los 400 días
