Resumen de Disfunción diastólica en el paciente crítico: Implicaciones clínicas y utilidad de los péptidos natriuréticos para su evaluación

Luis Zapata Fenor

• INTRODUCCIÓN La insuficiencia cardíaca (IC) representa un importante problema de salud pública en las naciones industrializadas, siendo la única enfermedad cardiovascular que está aumentando en incidencia y prevalencia (1). Históricamente la IC se ha considerado un síndrome asociado a un defecto de la función sistólica. Sin embargo, un creciente número de pacientes con IC muestran una función sistólica preservada, presentando hasta en un 40% de los casos una disfunción diastólica (LVDD) (2). La IC es un hallazgo frecuente en los pacientes críticos (3), complicando el curso de un número indeterminado de enfermos críticos, conllevando un aumento de: las necesidades de soporte vasoactivo, del fracaso de la retirada de la ventilación mecánica e incluso de los días de ventilación mecánica y de estancia en UCI (4). El uso del catéter de arteria pulmonar (CAP) sigue siendo el gold standard para la medición de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo (PCP) (5). Sin embargo estudios randomizados no recomiendan la utilización rutinaria del CAP en pacientes críticos ya que puede asociarse a complicaciones potencialmente graves (6). La ecocardiografía puede ayudar a identificar la LVDD (7), pero el coste, la disponibilidad y las limitaciones intrínsecas de la prueba en pacientes críticos restringen su uso como herramienta de screening (8). La función ventricular también se puede evaluar mediante la utilización de biomarcadores: BNP (Brain Natriuretic Peptide) y NT-proBNP (porción Amino-Terminal del proBNP). Sin embargo, en pacientes críticos, existen una serie de factores que pueden alterar su concentración (9), y además, la relación entre la LVDD y los péptidos natriuréticos en este tipo de pacientes aún se encuentra por clarificar. OBJETIVO Estudiar la incidencia y el posible efecto deletéreo de la LVDD en pacientes críticos. Analizar y comparar la capacidad tanto del BNP como del NT-proBNP para detectar la LVDD acompañada o no de PCP elevada, y para predecir o diagnosticar el fracaso del weaning de la ventilación mecánica por IC. MÉTODOS Se diseñaron dos estudios diferentes: 1) Un estudio prospectivo y observacional, en el que se incluyeron 86 pacientes. Se realizó una ecocardiografía y una determinación de péptidos natriuréticos de tipo B justo antes de la ecocardiografía. Los pacientes se clasificaron, atendiendo a los hallazgos ecocardiográficos, según el grado de LVDD y elevación o no de la PCP. 2) Un estudio prospectivo observacional, en el que se incluyeron 100 pacientes ventilados mecánicamente durante más de 48h en los que se realizó una prueba de respiración espontánea (SBT). Las ecocardiografías y las muestras de péptidos natriuréticos se realizaron inmediatamente antes y después de la SBT. LA IC se diagnosticó por una PCP > 18mmHg o la presencia de signos ecocardiográficos de PCP elevada. RESULTADOS 1) Cincuenta (58,1%) de los pacientes presentaron LVDD. El patrón de alteración más observado fue el de alteración de la relajación (n=35), seguido del restrictivo (n=9) y el pseudonormal (n=6). Las concentraciones de BNP en los patrones restrictivos y pseudonormal fueron mayores que en los normales y los de alteración de la relajación, mientras que las concentraciones de NT-proBNP sólo mostraron diferencias entre los patrones normales y los pseudonormales o restrictivos. Utilizando la curva ROC se hallaron unos valores de corte óptimos para la detección de LVDD de 125 ng/L para el BNP (p < 0,001) y 390 ng/L para el NT-proBNP (p = 0,004). Las concentraciones de BNP y NT-proBNP fueron mayores en los 15 pacientes que mostraron una PCP elevada. Los valores de discriminación óptimos para la detección PCP elevada fueron 254 ng/L para el BNP y 968 ng/L para el NT-proBNP. Ambos péptidos mostraron un comportamiento similar para la detección de la LVDD y la PCP elevada. 2) Treinta y dos pacientes fracasaron la SBT, 12 debido a IC y 20 por fracaso respiratorio. Antes de la SBT, las concentraciones plasmáticas tanto de BNP como de NT-proBNP fueron mayores en los pacientes que fracasaron por IC. Los valores de corte óptimos para predecir IC fueron 263 ng/L para el BNP (p < 0,001) y 1343 ng/L para NT-proBNP (p = 0,08). Ambos péptidos aumentaron de forma significativa durante la SBT en los pacientes que fracasaron por IC. Un aumento durante la SBT de BNP > 48ng/L o de NT-proBNP > 21 ng/L, mostraron una precisión diagnóstica para IC de 88.9% y 83.3% respectivamente. EL BNP mostró un mejor comportamiento tanto para la predicción (p = 0,01) y el diagnóstico (p = 0,009) de IC. CONCLUSIONES Tanto el BNP como el NT-proBNP son herramientas útiles para el screening de LVDD y exclusión de PCP elevadas en enfermos críticos. Los péptidos natriuréticos de tipo B, particularmente el BNP, pueden predecir el fracaso del weaning por IC. Los incrementos de péptidos natriuréticos durante una SBT son diagnósticos de IC como causa del fracaso de la misma. BIBLIOGRAFIA 1. Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW, De Marco T, Fonarow GC. Clinical presentation, management, and in-hospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic function: a report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) Database. J Am Coll Cardiol. 2006 Jan 3;47(1):76-84. 2. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med. 2006 Jul 20;355(3):260-9. 3. Marcelino PA, Marum SM, Fernandes AP, Germano N, Lopes MG. Routine transthoracic echocardiography in a general Intensive Care Unit: an 18 month survey in 704 patients. Eur J Intern Med. 2009 May;20(3):e37-42. 4. Chockalingam A, Mehra A, Dorairajan S, Dellsperger KC. Acute left ventricular dysfunction in the critically ill. Chest. 2010 Jul;138(1):198-207. 5. Richard C, Teboul JL. Weaning failure from cardiovascular origin. Intensive Care Med. 2005 Dec;31(12):1605-7. 6. Chatterjee K. The Swan-Ganz catheters: past, present, and future. A viewpoint. Circulation. 2009 Jan 6;119(1):147-52. 7. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Feb;22(2):107-33. 8. Vieillard-Baron A, Slama M, Cholley B, Janvier G, Vignon P. Echocardiography in the intensive care unit: from evolution to revolution? Intensive Care Med. 2008 Feb;34(2):243-9. 9. McLean AS, Huang SJ, Nalos M, Tang B, Stewart DE. The confounding effects of age, gender, serum creatinine, and electrolyte concentrations on plasma B-type natriuretic peptide concentrations in critically ill patients. Crit Care Med. 2003 Nov;31(11):2611-8.