Utilidad de la resonancia magnética en la predicción de la continencia urinaria tras prostatectomía radical endoscópica extraperitoneal

• Autores: Araceli Amorós Torres
• Directores de la Tesis: Joaquín Juan Escudero (dir. tes.), Vicente Martínez Sanjuán (dir. tes.), Cristina Domènech Pérez (dir. tes.)
• Lectura: En la Universitat de València ( España ) en 2015
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: B. Miñana López (presid.), Pedro Navalón Verdejo (secret.), Juan Antonio Galán Llopis (voc.)
• Materias:
  • Física
    • Física del estado sólido
      • Resonancia magnética
  • Ciencias médicas
    • Cirugía
      • Urología
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: RODERIC
• Resumen

  • Introducción: El cáncer de próstata es un problema de salud importante. Es la localización más frecuente de cáncer en el varón. Afortunadamente la tasa de curación es alta, con una tasa de supervivencia del 87% al año y del 65% a los 5 años. La mayor parte de los tumores que se diagnostican se encuentran es estadios órgano confinados. En la actualidad la mejor técnica para el estudio de extensión y para la planificación de una posible cirugía es la resonancia magnética. Si bien, la prostatectomía radical se define como el patrón de oro como terapia para el cáncer de próstata, no está exenta de complicaciones. La incontinencia urinaria es la morbilidad a largo plazo que más mina la calidad de vida de nuestros pacientes. Tras lo expuesto nos planteamos valorar la utilidad de realizar mediciones anatómicas en la resonancia magnética de estadificación con el fin de predecir la continencia urinaria de nuestros pacientes tras someterse a prostatectomía radical. Material y métodos: Diseñamos un estudio prospectivo en el que incluimos a todos los pacientes sometidos a prostatectomía radical endoscópica extraperitoneal en nuestro centro desde octubre de 2010 hasta julio de 2013. Todos los procedimientos fueron realizados por un mismo cirujano. Los pacientes debían disponer de una resonancia magnética previa, en la que una única observadora realiza mediciones de la longitud, diámetro y volumen de la uretra membranosa, así como del la distancia externa, interna entre elevadores del ano y el grosor de los mismos. Se valoran adicionalmente factores clínicos (edad, valor del antígeno específico prostático, índice de masa corporal, volumen prostático, número de patologías de base que afecten a la continencia) y quirúrgicos (reconstrucción del cuello vesical, valoración subjetiva del muñón uretral). Los pacientes debían cumplir un tiempo de seguimiento mínimo de 1 año y acudir a todas sus visitas (15 día, 3 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses). Se registran en cada control el número de absorbentes que cada varón necesita en 24 horas y en la visita del año postcirugía autocomplentan un cuestionario sobre continencia (ICIQ-SF). Estadísticamente se construyen dos tipos de modelos con el fin de compararlos: regresiones logísticas y árboles de decisiones. Resultados: De los 119 casos sometidos a cirugía en el periodo del estudio, 85 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. La edad media fue 65,12 años, el valor medio del PSA 8,93ng/mL, el volumen prostático medio 43,8cc y el índice de masa corporal medio de 26,85. La estadificación clínica según la resonancia magnética encontramos 6 pacientes en estadio T1-T2a, 56 pacientes T2b-T2c y 23 pacientes T3a-T3b. En nuestra serie 66 pacientes no sufrían patologías de base que afectaran a la continencia y 19 pacientes presentaban 1 patología que en teoría podría afectarla. En 53 casos de los 85 se realizó reconstrucción cervical y calificamos como normal la calidad del muñón uretral en 65 pacientes y como largo en 20. La longitud media de la uretra membranosa fue 17,35mm, el diámetro uretral medio fue de 10,75mm y el volumen medio de 1,59mm3. La distancia externa media de elevadores del ano fue de 37,45mm, le interna de 17,37mm y el grosor de la masa muscular de los mismos fue de 20,08mm. De los 85 pacientes intervenidos 77 (90,58%) eran continentes al año de la cirugía, de hecho el 43% de sufrió ningún escape urinario tras la retirada de la sonda. En el análisis bivariante se demuestra que las variables independientes clínicas y quirúrgicas no presentan correlación entre ellas. Y solo la reconstrucción cervical y el PSA mostraron de relación con la variable independiente. En el modelo de regresión logística nos encontramos con que tanto el PSA, como la reconstrucción cervical y la valoración subjetiva de la uretra presenta relación con la evolución de la continencia. Al construir un segundo modelo utilizando como variables independientes aquellas que han resultado significativas en el estudio previo y las variables independientes proporcionadas por la resonancia magnética obtenemos que a menor distancia interna del ano y a mayor diámetro del esfínter uretral mejor es la evolución de la continencia. En cuanto a las variables categóricas seguimos encontrando los mismos hallazgos: el haber realizado la reconstrucción cervical mejora el resultado en cuanto a la evolución de la continencia y el haber valorado como largo el muñón uretral es mejor que el haberlo calificado como normal. En lo que se refiere al modelo de árbol de decisión y clasificación, observamos que al valorar las variables clínicas y quirúrgicas solo el PSA forma parte del modelo, obteniendo unos resultados muy malos con valores de riesgo muy altos. Cuando definimos el árbol con las variables independientes obtenidas con la resonancia magnética y añadimos el PSA, observamos que el valor predictivo del modelo mejora y que todas las variables son influyentes en la evolución de la continencia. De modo que se obtiene un árbol sencillo de interpretar en la que las variables diámetro uretral y masa del elevador del ano son las que más importancia tienen, además del PSA. Al comparar los dos modelos regresión logística y árbol de decisiones observamos que el segundo es mejor modelo que el primero tanto en la tasa de acierto (del 49% frente al 66%) como en todas las medidas de asociación utilizadas (D de Somers, Tau de Kendall y Gamma), que son mayores para este segundo. Conclusiones: Se ha obtenido evidencia de que las medidas de la uretra membranosa como del elevador del ano mejoran los modelos predictivos para la evolución de la continencia. Concretamente el diámetro uretral y la masa de elevadores del ano son las variables más influyentes según el modelo de árbol de decisión que proponemos como mejor alternativa. Además consideramos que este trabajo supone una contribución al uso de modelos de clasificación como son los árboles de decisiones como una alternativa a las clásicas regresiones logísticas.