Diagnóstico precoz de la infección por VIH. Evaluación de la viabilidad, el impacto clínico y el coste de dos estrategias diferentes
- Autores: Cristina Gómez Ayerbe
- Directores de la Tesis: María Jesús Pérez Elias (dir. tes.), Santiago Moreno Guillén (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Alcalá ( España ) en 2014
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Agustín Albillos Martínez (presid.), José Luis Zamorano Gómez (secret.), Rafael Rubio García (voc.), Juan Emilio Losa García (voc.), Juan Carlos López Bernaldo de Quirós (voc.)
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- Resumen
- español
Antecedentes. En España, el número de personas que viven con la infección por VIH aumenta cada año. De los nuevos casos, un 45-50% son diagnósticos tardíos (<350 CD4/[my]l) presentándose un 30% como enfermedad avanzada (<200 CD4/[my]l). Además, se estima que hasta un 30% de los pacientes infectados, lo desconocen. Las Guías Europeas recomiendan realizar la prueba de VIH a personas con prácticas de riesgo y/o condiciones clínicas asociadas con la infección, aunque en la práctica clínica no siempre se interroga sobre estos aspectos. La estrategia del cribado rutinario evitaría interrogar selectivamente por las prácticas de riesgo y/o condiciones clínicas, y ha demostrado ser coste-efectiva en poblaciones cuya prevalencia sea al menos de 0,1%. Un estudio europeo reciente encontró pocos nuevos diagnósticos de infección por VIH y prácticamente todos en pacientes con prácticas de riesgo y/o condiciones clínicas, por lo que en sus conclusiones, no recomendaría la implementación del cribado rutinario. Aún no está resuelta cuál es la mejor estrategia para realizar el cribado de la infección por VIH en la población general, si bien un aumento en los diagnósticos, y en estadios más precoces, debe ser un objetivo prioritario en salud pública.
Objetivos. El objetivo general de este trabajo es evaluar la viabilidad, el impacto clínico y el coste incremental de implantar una prueba de cribado rutinario de la infección por VIH frente a la implantación de una prueba de cribado dirigida, en un Área Sanitaria de la Comunidad de Madrid. Además queremos proponer la mejor estrategia diagnóstica de infección por VIH en base a la viabilidad, la rentabilidad diagnóstica, la eficiencia y el impacto presupuestario.
Métodos. Se trata de un estudio prospectivo abierto de una sola rama, realizado en el Servicio de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal (SU) y el Centro de Salud García Noblejas (CS) durante el período del 1 de julio 2012 hasta el 31 de Mayo 2013. Los criterios de Inclusión para los participantes eran: edad 18-60 años, ser atendido en SU o CS y firmar el consentimiento informado (CI), mientras que los criterios de exclusión eran tener un diagnóstico previo de VIH, no firmar el CI o haber sido ya incluido previamente en el estudio. A todos los pacientes se les realizaron dos intervenciones: una prueba rápida de VIH (PR-VIH) y un cuestionario de prácticas de riesgo y condiciones clínicas asociadas a la infección por VIH (Cuest PR&CC).
Resultados. Se analizaron 5.329 parejas de PR-VIH y Cuest PR&CC, el 69,3% en el CS. El 50,36% de la población estudiada fueron mujeres, la mediana de edad fue de 37 años (28-47), y el 74,92% españoles. La Tasa global de nuevos diagnósticos (TND) de infección por VIH fue de 4,1 pruebas realizadas, siendo mayor en hombres, en población no española, y en el SU. Se diagnosticaron 22 personas con infección por VIH, y la mediana de linfocitos CD4 al diagnóstico fue de 232 células/microlitro con una mediana de carga viral (CV) de 5,1 Logaritmos. El 90,9% de los pacientes VIH positivo habían tenido contacto sanitario previo en los últimos dos años, estimando una pérdida de oportunidades mínima para el diagnóstico del 31,8% y máxima del 90,9%. Más de la mitad de la población estudiada (51,2%) resultó tener algún riesgo para infección por VIH (Cuest PR&CC positivo), con una diferencia de un 6% a favor de los hombres que contestaron más preguntas afirmativas (p<0,00). La sensibilidad y el valor predictivo negativo del Cuest PR&CC para predecir infección por VIH resultaron del 100%. En el CS la cobertura del cribado (relación entre población cribada y población atendida) fue superior al SU. Entre las dos estrategias evaluadas en nuestro estudio, la estrategia de diagnóstico dirigido ha resultado de menor coste que la estrategia de diagnóstico universal, con un ahorro considerable de recursos, sin perder ninguna infección.
Conclusión. A la vista de los resultados de nuestro estudio podemos decir que la alta TND de infección por VIH que hemos encontrado, apoyaría la realización de estrategias más amplias y generalizadas para el cribado de infección por VIH en nuestro país. Hemos observado una pérdida de oportunidades para el diagnóstico en casi un tercio de nuestra población. Un Cuest PR&CC fiable y viable, que lo puede realizar el propio paciente, discrimina con precisión aquellos pacientes sin infección por VIH, sin perder ningún diagnóstico positivo. El cribado universal de PR&CC junto con la prueba universal de VIH a aquellos pacientes con PR&CC, ofrece una forma más eficiente de indicar la realización de la prueba de VIH.
- English
Background. In Spain, the number of people living with HIV infections (PLWHIV) increases every year. Around 45-50% of the patients have a delayed diagnosis (CD4 <350 cells/mcl), and 30% advanced disease (CD4 <200 cells/mcl). Also, up to 30% of the HIV patients are unaware of their own status1. European Guidelines recommend testing HIV in persons with risk practices and/or clinical conditions associated with HIV infection, but in the clinical practice this is not routinely investigated or considered2. The revised CDC Guidelines on HIV screening in 2006 recommended routine HIV testing in a variety of Health Care settings3. This strategy is cost-effective in populations with HIV prevalence of at least 0.1%4. An European study exploring routine HIV “opt-out” diagnostic strategy has observed low prevalence of hidden HIV diagnoses, identifying only high risk and usually advanced HIV patients, thus not supporting this unselected HIV screening strategy5. It is still not clear which is the best screening strategy for HIV infection, but the increase of diagnoses in early stage of the infection must be a priority for Health Care Systems.
Objectives. The main objective of this study is to evaluate the viability, the clinical impact and the incremental cost of two different HIV-screening strategies (routine versus risk practice and clinical conditions guided), in a Health area of Madrid. The secondary objectives are: to evaluate the rate of new HIV-infections in a population attended in an Emergency Department and a Primary Care Center, to describe the characteristics of the HIV-positive patients, the clinical impact of being attended by the Health System, the missed opportunities for previous diagnosis, to validate an HIV-risk practice and clinical conditions questionnaire (HIV-R Quest), and to purpose the best HIV-screening strategy according to the viability, the diagnostic profitability, the efficiency, and the economic impact.
Methods. From 1st July 2012 to 31st May 2013, patients between 18-60 years of age, attending to a Hospital Emergency Room (ER) or a Primary Care Center (PCC) were included in a prospective, opened, one-arm study. Inclusion criteria were: age 18-60, attend to ER o PCC and written informed consent. The exclusion criteria were: prior HIV-infection diagnosis, not written informed consent or being already included in the study. All the patients were evaluated with both an HIV-R Quest and the HIV whole blood rapid test (HIV-RT) INSTI®.
Results. 5,329 valid paired of HIV-R Quest and HIV-RT were performed, 69.3% in PCC; 50.36% were women, and the median age was 37 years (28-47); 74.92% were Spaniards. New HIV-infections rate was 4.1‰, and even higher in men, non Spaniards and in the ER. We identified 22 people with hidden HIV infection, and the median of CD4 was 232 cells/mcl with a median viral load of 5.1 Log; Most of the HIV-positive patients (90.9%) have had previous sanitary contact in the last two months. Missed opportunities for HIV diagnosis were estimated as a minimum of 31.8% and a maximum of 90.9%. HIV-R Quest was positive in 51.2% of the studied population, with a difference of 6% more in men (p<0.00). Sensitivity (SE) and Predictive Negative Value (PNV) of HIV-R Quest to predict HIV-infection were 100%. In PCC the screening coverage (ratio between screening and attended population) was higher than in ER. In DRIVE study, universal screening of risk practice and clinical conditions (RP&CC) before an HIV rapid test is cost saving, without missing newly diagnosed HIV infection, with respect to universal testing.
Conclusions. The high Newly Diagnosed HIV infection rate found in DRIVE study supports the implementation of some more extended HIV screening strategies in Spain. Missed opportunities for HIV diagnosis were observed in one third of our population. A reliable and feasible HIV Risk Practice and Clinical Conditions self-Questionnaire identify people with no risk for HIV-infection, without missing any HIV diagnosis. Universal screening of RP&CC and HIV-RT in patients with RP&CC (HIV-R Quest positive), offers a more efficient strategy to recommend HIV-testing.
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