Vaginitis candidiásica no complicada en atención primaria: etiiología, epidemiología, diagnóstico y preferencia de las pacientes en la elección de los tratamientos
- Autores: María José Rojas Giraldo
- Directores de la Tesis: Isabel del Cura González (dir. tes.), Francisca García de Blas González (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Rey Juan Carlos ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Ángel Gil de Miguel (presid.), María Dolores Martín Ríos (secret.), Elena Polentinos Castro (voc.), Esperanza Escortell Mayor (voc.), Tomás Gómez Gascón (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
Introducción La candidiasis vulvovaginal es una entidad caracterizada por signos y síntomas de inflamación vaginal junto a la presencia de Candida spp. Entre las distintas causas de vaginitis constituye la segunda en frecuencia después de las vaginosis bacterianas y se diagnostica hasta en un 40% de las mujeres con quejas del área vaginal que consultan en atención primaria. En contraste con la candidiasis orofaríngea, no se considera generalmente una infección oportunista y tampoco una infección de transmisión sexual, a diferencia de la tricomoniasis. Algunos autores estiman que tres de cada cuatro mujeres padecerán a lo largo de su vida, al menos en una ocasión, una vulvovaginitis candidiásica. Aunque la vulvovaginitis candidiásica no complicada no es una entidad grave, la infección complicada (definida por al menos uno de los siguientes criterios: cuatro o más episodios documentados microbiológicamente a lo largo de un año, con clínica severa, causada por gérmenes distintos de C. albicans, en pacientes diabéticas, embarazadas o inmunodeprimidas), suele generar inquietud y ansiedad en las pacientes, afectando su calidad de vida.
A pesar de las características clínicas diferenciales clásicas de la leucorrea, son muchos los estudios que demuestran que los síntomas y signos de las vaginitis no son buenos predictores de la etiología; incluso en mujeres con episodios previos, ninguno de ellos es patognomónico de la infección por Candida.
En las vulvovaginitis candidiásicas no complicadas, no hay diferencia en la efectividad entre el tratamiento tópico o el tratamiento oral. Algunos estudios describen que el tratamiento preferido por las pacientes es el oral, pero una revisión Cochrane señala la inconsistencia de los datos, lo que limita la aplicación de sus resultados. La ausencia de superioridad de cualquier formulación, principio o vía de administración sugiere que el coste, las preferencias de la paciente y las contraindicaciones son los principios que se deben tener en cuenta a la hora de la prescripción.
Los tratamientos tanto tópicos como orales son en general bien tolerados, destacando que la incidencia de efectos secundarios en mujeres con vulvovaginitis candidiásica tratadas con antifúngicos es similar a las tratadas con placebo.
Los casos esporádicos de candidiasis vulvovaginal ocurren normalmente sin un factor precipitante. En la literatura se han descrito un buen número de factores que predisponen a la infección sintomática recurrente. Sin embargo, estos factores asociados a la vulvovaginitis candidiásica recurrente siguen siendo controvertidos.
Hipótesis Existen distintas variables sociales, culturales, los antecedentes previos de episodios similares y la respuesta al tratamiento pautado en esos episodios, que condicionan las preferencias de las mujeres al elegir la vía de administración en el tratamiento de las vulvovaginitis candidiásicas.
La seguridad de los tratamientos es mayor por la vía tópica que por la vía oral, aunque los efectos secundarios en ambos casos no son graves.
Objetivos Objetivo principal Describir las preferencias de las mujeres y los factores que las explican al elegir la vía de administración (oral o tópica) para el tratamiento de las vaginitis candidiásica no complicada en atención primaria.
Objetivos secundarios 1. Describir la seguridad de los tratamientos pautados medida como reacciones adversas locales o sistémicas en dicha población.
2. Describir la frecuencia de las distintas especies de Candida.
3. Analizar el valor predictivo de los síntomas y de los signos.
4. Describir la frecuencia de tratamiento empírico pautado en condiciones de práctica clínica en atención primaria y analizar los factores asociados.
5. Describir la frecuencia de vulvovaginitis candidiásica de repetición (>4 episodios/año documentados microbiológicamente), y analizar los factores asociados.
Material y métodos Diseño.
Se diseñó un estudio observacional prospectivo multicéntrico, de un año de seguimiento.
Población de estudio.
Se incluyeron, por muestreo consecutivo, mujeres ≥ 16 años que consultaban por prurito vaginal y/o exudado vaginal anormal sin síntomas sugestivos de ITU ni dolor pélvico, en las que se podía recoger el exudado, que fueron atendidas en alguno de los 17 centros de salud de atención primaria de la Comunidad de Madrid participantes, y que otorgaron su consentimiento informado. En las mujeres que no aceptaron participar se recogieron los motivos. Se consideraron como criterios de exclusión la imposibilidad de recogida de exudado, tener una alergia farmacológica que impidiera la prescripción de los tratamientos indicados, la lactancia, cumplir criterios de vaginitis complicada (4 ó más episodios documentados, clínica severa, especie distinta de C albicans, pacientes inmunocomprometidos, padecer diabetes con mal control (hemoglobina A1C ≥ de 7), padecer infección por VIH o el embarazo), haber estado en tratamiento con antimicóticos tópicos u orales en la semana previa a la consulta, haber utilizado antisépticos vaginales en las últimas 24 horas, uso de corticoides o inmunosupresores orales en la última semana, enfermedades mentales que impidan la recogida de los datos, uso de fármacos anticoagulantes y/o antiepilépticos, estar desplaza de su domicilio habitual y no residir en la zona básica de salud en el año siguiente a su inclusión en el estudio.
Tamaño muestral.
Se calculó para estimar una proporción con una preferencia esperada de tratamiento oral del 43%, con un riesgo alfa de 0,05 y una precisión 0,04. Se sobrestimó el tamaño considerando un 5% de pérdidas resultando N=618.
Variables.
La variable resultado para el objetivo principal fue el tipo de tratamiento elegido: principio activo, vía oral o intravaginal, y dosis única o múltiple. Como variables independientes se recogieron las sociodemográficas (edad, nacionalidad, profesión, situación laboral, nivel de estudios, nivel de renta/nivel de ingresos), clínicas (antecedente de vulvovaginitis candidiásica, experiencia previa de tratamiento con antimicóticos), los síntomas y los signos (aumento de exudado, prurito, cambio de olor del exudado, disuria, dispareunia, hemorragia vaginal, leucorrea, inflamación y fisuras), efectos secundarios (haber presentado efecto secundario en la primera semana, suspensión del tratamiento por efectos secundarios), etiología (especie de Candida) y tiempo hasta la desaparición de los síntomas.
Para estudiar los factores asociados con la vulvovaginitis candidiásica de repetición se recogieron el número de episodios/año documentados microbiológicamente, el tipo de anticoncepción utilizada (hormonal, barrera, DIU, ninguno), la presencia de diabetes, la toma de antibiótico en la última mes, el tipo de antibiótico, si se había utilizado, el número de relaciones sexuales en el último mes, la práctica de sexo anal u oral, el uso de duchas vaginales, espermicidas, ropa ajustada, salvaslip o pantys, y padecer o no rinitis.
Recogida de datos.
El médico de familia de la paciente recogía toda la información del estudio mediante una entrevista personal. Se informaba a la paciente de las características del estudio y se solicitaba el consentimiento informado. En la primera visita se realizaba la anamnesis e inspección vulvar con toma de exudado vaginal. Para ello, se utilizó una torunda de algodón con medio de transporte que se enviaba al laboratorio antes de 24 h, según práctica habitual. Los médicos fueron formados en una sesión de 4 horas. Dependiendo de los síntomas, a criterio del propio facultativo y para identificar las preferencias de las pacientes, se ofrecía a la paciente las distintas opciones de tratamientos mediante un sistema de tarjetas, en el que se detallaban los fármacos, vías, dosis y coste de los diferentes tratamientos (las opciones de prescripción recogidas en las tarjetas eran las recomendadas en las guías de práctica clínica) y se instauraba el tratamiento empírico que elegía la mujer.
Según la práctica clínica habitual, en las mujeres con escasa sintomatología se podría demorar la instauración del tratamiento hasta tener la confirmación microbiológica. En estos casos no se instauró tratamiento en esa primera visita y era en la segunda en la que se le ofrecía a la mujer información sobre los tratamientos y se valoraban sus preferencias.
Segunda visita: se realizaba en un plazo entre 5-8 días y se confirmaba el diagnóstico microbiológico. Si la paciente no se había tratado se pautaba el tratamiento por medio del sistema de tarjetas. En las pacientes ya tratadas se evaluaba la curación clínica, medida como la desaparición de los síntomas, y el tiempo hasta el alivio de los mismos y se interrogaba sobre posibles efectos secundarios.
Tercera visita: se evaluaba la curación clínica y el tiempo de alivio de los síntomas en las pacientes tratadas después de conocer el resultado del cultivo.
Al finalizar la segunda o la tercera visita se indicaba a la paciente que consultara ante la aparición de nuevos episodios.
La visita anual se concertaba telefónicamente tras la revisión de la historia clínica a los 12 meses. Si era posible, se citaba a la paciente en consulta para recoger las variables. Si no era posible, la recogida de datos se realizaba telefónicamente.
Las reacciones adversas se notificaban siguiendo el procedimiento habitual de notificación de reacciones adversas en la práctica clínica.
Estrategia de análisis.
Se realizó el análisis descriptivo de cada una de las variables con su correspondiente intervalo de confianza. Para el objetivo principal, se estimó las preferencia de las mujeres en la elección de la vía de administración del tratamiento (variable dependiente) y se estudió su asociación con cada una de las variables independientes utilizando como pruebas estadísticas para comparar proporciones el Chi Cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher (cuando no se cumplían las condiciones de aplicación del Chi Cuadrado) y para comparar medias la T de Student o la prueba no paramétrica de U de Mann Whitney. Posteriormente se realizó un análisis multivariante, utilizando la regresión logística, siendo la variable dependiente la vía de administración elegida y las independientes las variables que en el análisis bivariado habían resultado asociadas con la preferencia de las pacientes.
Para los objetivos secundarios se describieron las reacciones adversas observadas mediante la media y la desviación típica. Para comparar las reacciones adversas según vía de administración del tratamiento se utilizó la T de Student o la prueba no paramétrica U de Mann Whitney. La especie de Candida se describió mediante el cálculo de proporciones con sus correspondientes intervalos de confianza. Se calculó la frecuencia de pacientes con criterios de vulvovaginitis candidiásica recurrente. Se realizó un análisis multivariante, utilizando la regresión logística, siendo la variable dependiente la recurrencia (criterios de vulvovaginitis candidiásica) y las independientes, las variables que en el análisis bivariado resultaron asociadas con la recurrencia de la infección.
Aspectos éticos.
El estudio fue aprobado por la Comisión Mixta de Investigación de la Gerencia de Atención Primaria Área 9 y Hospital Severo Ochoa, y por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Severo Ochoa (Madrid).
El estudio fue clasificado como estudio postautorización de tipo observacional de seguimiento prospectivo (EPA-SP) por la AEMPS y contó con la autorización de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Código del Protocolo: ICG/TVC/2008/01.
Se garantizó la confidencialidad y anonimato de los datos, según la ley 15/19 de confidencialidad de los datos en todas las fases del estudio.
Resultados Se propuso la participación a 617 mujeres, de las cuales aceptaron participar 612. Las 5 mujeres que no aceptaron participar en el estudio tenían la misma distribución por edad que las mujeres incluidas. La edad media de las mujeres que participaron en el estudio fue de 34 años (11,22), en un 72,4% de los casos eran de nacionalidad española y en un 22,2% latinoamericanas.
Los motivos de consulta más frecuentes fueron el prurito y el aumento del exudado vaginal. El prurito aparecía en un 90,4% de los casos, siendo en el 72,7% de estos de intensidad moderada o severa. El 83,9% de las mujeres referían un aumento del exudado vaginal; de estas, en el 56.9% fue de color blanco y en el 51.5% grumoso. Un 38,1% de las mujeres presentaban cambio del olor del exudado vaginal, referido como olor fuerte en un 67%, y en un 11,7% acompañado de sangrado. El 30% de las mujeres asociaba dispareunia y disuria el 29,5%. El 40,2% de las pacientes había presentado al menos un episodio previo de candidiasis vulvovaginal, habiéndose pautado en un 90% de los casos una formulación tópica.
De las 612 mujeres incluidas en el estudio, recibieron tratamiento 478 y en ellas se recogieron las preferencias de la vía de administración del tratamiento y de la dosis. 385 mujeres fueron tratadas de forma empírica y en 227 mujeres se pospuso el inicio de tratamiento hasta conocer el resultado del exudado. En este grupo de tratamiento diferido recibieron tratamiento farmacológico las 96 en las que se confirmó el diagnóstico microbiológico de Candida. Se recogieron las preferencias mediante el uso de las tarjetas de decisión. En ambos grupos, tratamiento empírico o postcultivo, el 98% de las mujeres eligió la vía de tratamiento preferida.
El aumento del exudado (OR=3,88, IC 95% 1,44-10,46), la intensidad del prurito moderada (OR=8,05, IC 95% 2,98-21,77) o severa (OR=13,55, IC 95% 4,52-40,63) y el hallazgo de leucorrea en la inspección (OR=3,6, IC 95%1,56-8,27) se asociaron a mayor probabilidad de prescripción de tratamiento empírico, mientras que el mayor nivel de estudios (OR=0,33, IC 95% 0,15-0,75) tuvo un efecto protector.
Un 54,4% de las mujeres prefirió la vía tópica frente al 43,5% de las mismas que se decantó por la vía oral. Separadas por grupo de tratamiento, las mujeres que recibieron tratamiento empírico eligieron la vía oral en 160 casos (41,88%, IC 95% 36,88-47,01) y la vía tópica en 214 casos (56,02%, IC 95% 50,88-61). La formulación tópica elegida mayoritariamente (72,9%, 156 mujeres) fue el óvulo o comprimido vaginal, mientras que la crema fue elegida por 58 mujeres (27,1%). Aquellas que fueron tratadas tras conocer el resultado del cultivo (96 mujeres) eligieron la vía oral en un 50% (IC 95% 39,61-60,38) de los casos y la tópica en un 47,9% (IC 95% 37,60%-58,35). También en este caso la formulación tópica elegida por mayor número de mujeres fue el óvulo en 34 casos (73,91%, IC 95% 58,86%-85,73%), mientras que la crema fue elegida por 10 mujeres (21,73% IC 95% 10,94-36,36%). En el análisis multivariado la inflamación confería protección frente al tratamiento oral (OR ajustada= 0,18, IC 95% 0,06-0,52 y p 0,001). Sin embargo, entre la variables sociodemográficas tener estudios de bachillerato o superiores (OR 2,21, IC 95% 1,03-4,73 y p 0,042) se asoció a la preferencia de las pacientes por el tratamiento oral de los síntomas. Los motivos fundamentales que, según las pacientes, condicionaron la elección del tratamiento, fueron la comodidad para la administración de este independientemente de la vía elegida, en un 60% de los casos (IC 95% 54,8-65) en el grupo de tratamiento empírico frente a un 50% (IC 95% 34,61-60,38) en el grupo de tratamiento tras cultivo y la experiencia previa positiva en un tratamiento anterior 15,7% (IC 95% 12,12-19,78) vs 10,4% (IC 95% 5,1-18,32) respectivamente.
Los principios activos elegidos por las mujeres en ambos grupos, tratamiento empírico y diferido tras resultado de exudado, fueron respectivamente clotrimazol 55,5% vs 46,8%, fluconazol en un 31,9% vs 38,3% e itraconazol 7,3% vs 12,8%.
El tiempo medio de alivio en días fue de 2,1(1,6) IC 95% 1,88-2,31; 2,43(1,50) en las mujeres que fueron tratadas con la formulación tópica, y de 1,94 (1,61) en las que fueron tratadas vía oral. La diferencia de medias resultó estadísticamente significativa 0,51 (IC 95% 0,091-0,929), p=0,01.
Se recogieron efectos secundarios en 476 mujeres, presentándose solo en 14 de estas (2,9%), 6 en el grupo de tratamiento oral (todas utilizaron fluconazol) y 8 en el grupo de tratamiento tópico (todas usaron clotrimazol, 4 en crema y 4 en comprimidos vaginales). No hubo abandonos de tratamiento debido a los efectos secundarios. Los efectos secundarios referidos fueron irritación local para el tópico y molestias gástricas para el oral.
De los 588 exudados recogidos, el 64,6% tuvieron diagnóstico microbiológico de Candida (54% de estos fueron informados como Candida spp, 38% C. albicans, 0,5% C. glabrata y 6,3 % otras especie de Candida), el 30% fueron informados como normales, un 5% fueron Gardnerella, y un 0,5% Trichomonas.
Ningún síntoma o signo aislado confiere suficiente precisión diagnóstica, variando el CPP desde un 0,83 (IC 95% 0,65-1,04) para la disuria hasta un 1,76 (IC 95% 1,30-2,40) para el prurito severo. Solo con la combinación de tres o más síntomas se obtienen CPP mayores de 3. Así la leucorrea más prurito intenso y grumos consiguen un CPP de 3,52 (IC 95% 1,30-9,55), o próximo al 4 cuando coinciden leucorrea junto con prurito intenso y dispareunia, con CPP de 3,89 (IC 95% 0,93-16,28).
Durante el año de seguimiento 68 mujeres consultaron por recidiva de la sintomatología. De nuevo, el aumento del exudado (73,5%), la coloración blanquecina del mismo (47,1%), sin cambio de olor (61,8%) y el prurito vaginal (91,2 %) fueron los síntomas más comúnmente expresados. La dispareunia mostró una OR 2,16 (IC 95% 1,18-3,97) y p 0,015 para la recidiva de la vaginitis candidiásica.
Discusión Las pacientes fueron incluidas en el estudio por sus propios médicos de familia. En la recogida de datos participó un gran número de facultativos lo que aumenta la variabilidad en el diagnóstico, aunque en estas pacientes es más limitada al tratarse de un diagnóstico microbiológico.
Nuestro estudio pretende dar información sobre las preferencias de las pacientes y la seguridad de los tratamientos, para ayudar al médico de familia a tomar la decisión de prescribir o recomendar un antimicótico oral o vaginal. Para tomar esta decisión dentro del sistema nacional de salud, además de la eficacia y la seguridad de los tratamientos, deben ser tenidos en cuenta el coste y las preferencias de los pacientes. Estas preferencias han sido estudiadas frecuentemente por la industria farmacéutica en sus propios productos, pero en poblaciones diferentes de la española.
El estilo del médico y sus preferencias podrían influir en la forma en la que se ofrezcan las distintas alternativas de tratamiento a la paciente pudiendo introducir un sesgo. Esto se minimizó con el sistema de tarjetas de elección de preferencias en el que fueron entrenados todos los médicos participantes, mediante una sesión de formación de 4 horas de duración.
Aunque hay que contemplar las pérdidas en el seguimiento, en atención primaria se reducen por la accesibilidad total al sistema sanitario público. Para contestar al objetivo principal el seguimiento fue de 7 días y es poco probable que las perdidas fueran importantes. No obstante, para minimizar las posibles pérdidas se localizó telefónicamente a las mujeres que no acudieron a la visita prevista a la semana del estudio, intentando volver a captarlas, y en el caso de que no pudieran acudir a la consulta la información sobre los efectos secundarios se recogió durante la entrevista telefónica. Las pérdidas al año se esperaba que fueran mayores pero se intentaron reducir del mismo modo. Esperábamos que el hecho de ser el propio médico/a de familia quien le ofreciera participar limitase las pérdidas, como nos había sucedido en estudios anteriores. No obstante, las pérdidas obtenidas en el estudio fueron por falta de registro en el programa informático por parte de los investigadores. Esto se podía haber minimizado con un cuaderno de recogida de datos que exigiera un adecuado registro y haber contado con un monitor en el estudio.
Para comparar la seguridad de varios tratamientos el diseño ideal es el ensayo clínico, sin embargo, también se hacen y son de interés estudios observacionales postautorización para describir los efectos secundarios, sobre todo aprovechando la posibilidad de la información que se recoge de la práctica clínica habitual.
En el estudio PRESEVAC, aunque no hemos encontrado que ningún dato de forma aislada oriente al clínico sobre el agente causal, los resultados mejoran la precisión diagnóstica encontrada en la bibliografía, y sugieren que la práctica de confiar el diagnóstico a criterios meramente clínicos para establecer el tratamiento en mujeres con sospecha de vaginitis candidiásica, puede no tener un margen de error tan elevado como se ha descrito en el manejo de vaginitis en general, y que no sería necesario recurrir a procedimientos de laboratorio como apoyo al manejo terapéutico de las alteraciones vaginales asociadas a leucorrea, para confirmar el diagnóstico de sospecha en la vulvovaginitis candidiásica no complicada.
Conclusiones 1 Las pacientes que consultan en Atención Primaria por candidiasis vulvovaginal no complicada tienden a mostrar una ligera preferencia por la vía tópica para el tratamiento de su problema de salud. Sin embargo, estas pacientes sí han expresado su clara predilección por los tratamientos monodosis. Los principales motivos argumentados por las pacientes para la elección del tratamiento son la comodidad de uso y la experiencia positiva en un episodio previo. Factores propios de la infección como la presencia de inflamación, entre los datos clínicos recogidos, o el hecho de que la mujer sea universitaria, entre las variables sociodemográficas, favorecen la preferencia por el tratamiento por vía oral.
2 Se confirma el hecho de que el clínico confía en los signos y síntomas que se describen clásicamente en la literatura científica para iniciar tratamiento a la espera del resultado microbiológico. Más de la mitad de las mujeres incluidas en el estudio ha sido tratada, con la sospecha de vulvovaginitis candidiásica, de forma empírica. Los factores que aparecen asociados a la prescripción del tratamiento empírico por el facultativo, después de un análisis multivariado, son el aumento del exudado, la intensidad del prurito, la presencia objetiva de leucorrea y un menor nivel de estudios.
3 La información facilitada a las mujeres mediante el sistema de tarjetas, como herramienta de apoyo a la toma de decisiones compartida, posibilitó que la mayoría de las mujeres expresaran sus preferencias para la elección del tratamiento.
4 Las reacciones adversas a los fármacos utilizados en el tratamiento de la vulvovaginitis candidiásica no complicada son escasas en número. En ningún caso estas reacciones obligaron a la retirada o interrupción del tratamiento.
5 El tiempo de alivio de los síntomas, o curación clínica, referido por las mujeres, fue de dos días, inferior al encontrado en otros estudios. Se encontró diferencia estadísticamente significativa a favor del tratamiento por vía oral.
6 La sospecha clínica de vulvovaginitis candidiásica por el médico de familia se confirmó en el laboratorio en dos tercios de las mujeres en las que el clínico sospechó una vulvovaginitis candidiásica. En un 5% se encontró una vaginosis bacteriana y en un 0,5% Trichomonas vaginalis, en el resto de mujeres no se identificó germen causal. La asociación entre el diagnóstico clínico y microbiológico, habitualmente considerada baja por la mayoría de los autores en las vaginitis, se ha demostrado útil en las mujeres con sospecha de vaginitis candidiásica.
7 No se ha encontrado una característica clínica o exploratoria aislada que sea patognomónica. El rendimiento diagnóstico de los síntomas y signos de forma aislada es bajo, sin embargo la presencia simultánea de prurito intenso, leucorrea y grumos, o bien prurito intenso, leucorrea y dispareunia, obtuvieron un valor predictivo elevado que puede ser de utilidad en la práctica clínica.
8 Una de cada diez mujeres ha presentado una recidiva a lo largo del año de seguimiento, sin encontrarse asociación con los factores predisponentes clásicamente descritos. Ninguna mujer de las participantes ha consultado por más de una recidiva al año ni ha cumplido criterios de vaginitis crónica.
