Comparación entre el tratamiento continuo y el intermitente con citalopram para el transtorno distórico premestrual

• Autores: José Francisco Cortés Sotres, Martha Patricia Ontiveros Uribe, Mónica Flores Ramos
• Localización: Salud mental, ISSN 0185-3325, Vol. 26, Nº. 3, 2003, págs. 37-45
• Idioma: español
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    El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) es una entidad psiquiátrica que se caracteriza por la presencia de síntomas físicos, emocionales y conductuales unos días antes de la menstruación y que desaparecen en el transcurso de la misma. Los síntomas anímicos, tales como irritabilidad, tristeza y labilidad emocional, son primordiales para hacer el diagnóstico y para diferenciarlo del síndrome premenstrual (SPM) que es una entidad ginecológica en la cual los síntomas son principalmente físicos. En el TDPM también se presentan síntomas somáticos tales como dolor en los senos, edema y sensación de distensión abdominal, pero éstos no son primordiales para el diagnóstico. Además, es importante considerar el deterioro que el trastorno ocasiona, ya que aproximadamente 80% de las mujeres pueden quejarse de molestias premenstruales de menor intensidad. Se han descrito varios patrones sintomáticos del TDPM y todos coinciden en que los síntomas están ausentes durante la fase folicular. El TDPM es el único trastorno que de acuerdo con el DSM-IV debe diagnosticarse prospectivamente, mediante diarios de síntomas. La etiología del diagnóstico es aún desconocida, pero debido a que los síntomas se encuentran ligados al ciclo menstrual se piensa que las hormonas sexuales podrían estar implicadas en la etiología de dicho trastorno.

    Además, en estudios realizados en animales, se ha observado que al inhibir la función ovárica los síntomas desaparecen y que reaparecen cuando se restituye el ambiente hormonal mediante la administración de hormonas sexuales exógenas. Asimismo, se ha observado en diversos estudios, que existe una interrelación entre los sistemas hormonales y los sistemas de neurotransmisión, y que es la serotonina el neurotransmisor que más se ve implicado en la etiopatogenia del trastorno. Con respecto al tratamiento de esta entidad, se ha sugerido una gran cantidad de intervenciones terapéuticas que incluyen medidas higiénico dietéticas, medicamentos sindromáticos como diuréticos o analgésicos, agentes hormonales y antidepresivos. De éstos últimos los que con mayor constancia han demostrado su eficacia, son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). Sin embargo, aún existe controversia respecto a si los fármacos deben emplearse unicamente durante el período sintomático ¿lo que se ha llamado tratamiento intermitente¿ o bien prolongar su uso a lo largo de todo el ciclo menstrual (tratamiento continuo). Ambos tipos de tratamiento se justifican teóricamente y existen estudios tanto en apoyo del tratamiento continuo como del tratamiento intermitente. Hay, asimismo, estudios que han documentado resultados similares con ambos tipos de tratamiento.

    En algunos trabajos respecto a la personalidad de las pacientes con TDPM, se han observado puntuaciones elevadas de neuroticismo e incluso se ha sugerido que estos rasgos podrían llevar a la paciente a magnificar los síntomas normales. Sin embargo, la aplicación de los cuestionarios de personalidad con frecuencia se realiza en la fase premenstrual cuando los síntomas son más evidentes, lo que puede ser un factor que sesgue los resultados. En otros estudios no se indica en qué fase se aplicaron los cuestionarios de personalidad. Más aún, no se ha documentado en los inventarios de personalidad los cambios que pueden ocurrir después del tratamiento.

    Objetivo: En este estudio evaluamos la respuesta al tratamiento continuo y al tratamiento intermitente en pacientes con TDPM y los rasgos de personalidad de las pacientes que lo presentan.

    Método: Se reclutó a las pacientes en el área de consulta externa del Instituto Nacional de Psiquiatría. Todas ellas aceptaron participar en el estudio y firmaron una hoja de consentimiento informado. El médico de primer contacto realizó una entrevista individual e hizo el diagnóstico presuntivo de TDPM; posteriormente refirió a la paciente entrevistada con el médico responsable de este estudio, para una segunda entrevista que confirmara el diagnóstico presuntivo y permitiera realizar una Historia Clínica completa, con énfasis en los antecedentes psiquiátricos y ginecobstétricos. El diagnóstico de certeza se realizó de acuerdo con los criterios del DSM-IV con la aplicación del diario de síntomas durante dos ciclos consecutivos, durante los cuáles se debía confirmar la ausencia de síntomas en la fase folicular y el incremento de la puntuación en la fase lútea.

    Todas las pacientes debían tener ciclos menstruales regulares. Los criterios de exclusión fueron: cualquier tipo de tratamiento hormonal que incluyera anticonceptivos hormonales, presencia de enfermedad ginecológica o endocrina, embarazo o lactancia, otro diagnóstico en eje I, que incluyera abuso de sustancias, uso de psicofármacos durante los seis meses previos al inicio del estudio, o alguna contraindicación para el uso de citalopram. Se incluyó a un total de 23 pacientes seleccionadas al azar para ubicarlas en uno de los dos grupos: 12 pacientes recibieron 20 mg/día de citalopram durante la semana previa a la menstruación y otras 11, 20 mg/día de citalopram durante todo el ciclo menstrual. Las pacientes del primer grupo recibieron placebo durante las tres semanas restantes del ciclo, en cápsulas idénticas a las del medicamento. La asignación al tratamiento fue de doble ciego. Los instrumentos de evaluación fueron el cuestionario de malestar menstrual de Moos (DMM), el Cuestionario de Personalidad de Eysenck (CPE) y el Listado de Síntomas de Hopkins (SCL-90), que se aplicaron tanto en la fase folicular como en la fase lútea, al inicio y al final del estudio.

    Se citó a las pacientes a lo largo de dos ciclos menstruales consecutivos, durante la fase folicular y la fase lútea. La mejoría fue evaluada después de dos ciclos de tratamiento y se definió como la disminución de al menos diez puntos en el Diario de malestar menstrual de Moos. Análisis estadístico Se aplicó el MANOVA para evaluar las puntuaciones del DMM con respecto a tiempo y grupo. Se realizó el análisis multivariado para la evaluación del grupo (intermitente vs continuo), tiempo (inicial y final), y fase (folicular y lútea). Se realizó una prueba Chi cuadrada para observar la relación entre la calidad de respondedora y no respondedora con el grupo en tratamiento. La subescala de neuroticismo se analizó con una prueba t para variables independientes, con respecto al grupo de tratamiento y al tiempo.

    Resultados: Diecinueve pacientes completaron el estudio y fueron incluidas en el análisis estadístico: diez en el grupo intermitente y 9 en el grupo continuo. Las características clínicas y sociodemográficas no difirieron significativamente entre los dos grupos. En la línea basal las puntuaciones del DMM fueron mayores en el grupo de tratamiento intermitente, sin embargo, esto fue producto del azar. La sintomatología premenstrual de acuerdo con el DMM, disminuyó en ambos grupos de tratamiento; sin embargo, la respuesta fue mayor en las pacientes que recibían tratamiento continuo. Para clasificar a las pacientes como respondedoras o no respondedoras se usó como criterio la disminución de 10 puntos o más en el DMM durante la fase lútea, con respecto a la misma fase en la línea basal. El total de respondedoras fue de 12 pacientes (63.1%). De las pacientes que respondieron, 8 pertenecían al grupo de tratamiento continuo (66.6%) y 4 al grupo de tratamiento intermitente (33.3%). Se encontró una relación estadísticamente significativa entre la calidad de respondedora y el grupo de tratamiento. Con respecto al SCL-90 se observó una disminución en las puntuaciones de ansiedad y depresión en las fases lúteas. En ambos grupos, las puntuaciones iniciales de neuroticismo fueron elevadas y disminuyeron significativamente al final del tratamiento. En general el citalopram fue bien tolerado por todas las pacientes, los efectos secundarios más documentados fueron náusea, boca seca y diarrea.

    Conclusiones: Los resultados sugieren que las pacientes con TDPM responden a la administración de citalopram en forma continua, aunque en estudios previos también se apoya la administración del tratamiento intermitente. En este estudio, encontramos que las puntuaciones de neuroticismo en la línea basal fueron mayores durante la fase lútea que durante la fase folicular y que al concluir el tratamiento estas puntuaciones disminuyeron significativamente, en ambos grupos de pacientes.

  • English

    Premenstrual dysphoric disorder (PMDD) includes emotional, physical and behavioral symptoms appearing a few days before menstruation, and decreasing at its beginning. The mood symptoms –such as irritability, depressed mood and emotional lability– are prominent and cause social, laboral and interpersonal impairment. Often these symptoms are accompanied by various somatic complaints, such as breast tenderness and a sense of bloating. To be defined as PMDD, the symptoms should appear regularly after ovulation or within the 2 weeks prior to the menstruation and are completely absent during follicular phases. According to DSM-IV criteria of PMDD, the diagnosis must be confirmed by daily symptom rating for two symptomatic menstrual cycles, that is, the diagnosis will be made in a prospective way. Etiology of this disorder is not still clear, but the symptoms cyclicity is related to the hormonal status, therefore it is believed that sex steroids are involved in the cause of PMDD. Moreover premenstrual complaints can be abolished by inhibition of ovarian function, and revived by the administration of sex steroids, it is believed that the interaction of the neurotransmission and hormonal systems can explain the dysfunction, and the role of serotonin in PMDD is important to be considered. Approximately 80 types of therapeutic interventions have been suggested to treat this syndrome, including hygienic-dietetic measures, diuretics, hormonal agents and antidepressives. Of all these, the selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) are the best studied, and have shown its effectiveness for treating this problem. Controversy has been centered in evaluating the treatment administered only during the symptomatic phase; this has been called intermittent treatment. Actually there are reports that support intermittent treatment, and others that consider that continuous treatment is better. It is thought that in spite of the similarity with depression, the response to this type of antidepressant is faster in PMDD. With regard to personality, some studies found elevated neuroticism scores in women that suffer PMDD, but some of these reports were made in the premenstrual phase when high symptoms levels may influence personality assessment, suggesting that the high neuroticism could be consequence of the illness. Moreover, antidepressant treatment effects in personality traits have not been investigated in this disorder.

    Objective This work evaluates continuous treatment response vs intermittent treatment response to citalopram in patients with PMDD and the personality traits of those patients.

    Method Patients were recruited at “Instituto Nacional de Psiquiatría” in Mexico City. All the patients gave explicit written informed consent for the treatment. A psychiatric interview was carried out by a psychiatrist to make a presumptive diagnosis, and then a second interview was made by the psychiatrist responsible for this study to confirm diagnosis. At this time it was realized a clinical history, emphasizing gynecobstetrics and psychiatric antecedents. Basic laboratory test and electrocardiogram were realized. Later patients were evaluated with Moos Menstrual Diary during 2 consecutive menstrual cycles. Patients with follicular symptoms and no ratings exacerbation in the luteal phase according the scale were excluded. Twenty three patients with PMDD, according to the DSM-IV were included. All patients should be having regular menstrual cycles, no hormonal treatment and no contra-indications for using citalopram. Patients with endocrine or gynecological illness, pregnant or during lactation, with any other diagnosis of axis I, including substance abuse disorder, were excluded from the study. No psychotropics were permitted at least six months before beginning the study. Twenty three patients were randomly included in two groups: Twelve received citalopram 20 mg/day during the previous week to menstruation, and 11 received citalopram 20 mg/day during the whole menstrual period. Patients in the intermittent group received placebo during three weeks in identical capsules. Neither the patients nor the psychiatrist knew to which treatment group had the patients been assigned. Moos Menstrual Diary was applied during 2 menstrual cycles after the treatment begun. Hopkins Symptom Check List (SCL-90) and Eysenck Personality Questionnaire (EPQ) were also applied in the follicular and in the luteal phase, at baseline and at the end of the treatment. Patient’s visits took place according to their menstrual cycle at follicular and luteal phase during two consecutives menstrual cycles. Improvement was evaluated after two follow-up menstrual cycles, and was defined by a decrement of at least 10 points in Moos Menstrual Diary ratings. Statistical analysis: MANOVA was realized to evaluate the Moos scores through the time according the group. Multivariate analysis was made with three variables: group (intermittent vs continuous), time (basal vs final) and phase (follicular vs luteal). T test for independent variables was used to analyze neuroticism scores with respect to time and treatment group.

    Results Nineteen patients completed the study and were included in the statistical analysis: ten in the intermittent group and nine in the continuous group. There were not differences in socio-demographic characteristics in the groups. Neither differences were observed in the clinical characteristics. At baseline punctuations in the intermittent group were more elevated than punctuations in the continuous group, but it was product of randomization. Premenstrual symptomatology decreased both in women receiving continuous treatment and in women receiving intermittent treatment, although more significantly in the continuous group: nevertheless these differences were not statistically significant. Twelve patients were respondents, of these 66.6% were receiving continuous treatment and 33.3% were receiving intermittent treatment, this difference was statistically significant and confirmed the superiority of continuous treatment. The SCL-90 scale yielded differences in depression and anxiety scores, obviously both decreased with treatment. In both groups, the initial scores of neuroticism were elevated and decreased significantly at the end of the treatment. Collateral effects more reported were nausea, dry mouth and diarrhea but in general, citalopram was well tolerated by all the patients.

    Conclusions Results suggest that patients with PMDD improve with continuously administered citalopram, although previous studies have reported a good response to intermittent treatments. In this study we observed higher basal punctuations in Moos in patients which were assigned at intermittent group, and this could represent a bias. It is important to note that neuroticism scores decreased with both treatments.