Resumen de Terapias con asistencia por catéter para el tratamiento de la embolia pulmonar aguda de alto riesgo (masiva) y de riesgo intermedio (submasiva): una revisión Cochrane
John J Harvey, Shiwei Huang, Raman Uberoi
Título: Tratamientos mínimamente invasivos para disolver coágulos sanguíneos en los pulmones (embolia pulmonar aguda) ¿Qué es la embolia pulmonar aguda? La embolia pulmonar aguda (EP) es una de las principales causas de muerte y enfermedad en los pacientes hospitalizados. La EP se produce cuando un trozo de coágulo sanguíneo (el émbolo) se desprende de un coágulo en otra parte del cuerpo (trombosis venosa profunda) y viaja por la sangre hasta los pulmones. El émbolo se atasca en los vasos sanguíneos pulmonares y sus consecuencias van desde la ausencia de síntomas hasta la muerte súbita. El riesgo de muerte por EP puede clasificarse mediante una evaluación clínica, junto con pruebas médicas especializadas de imagen y análisis de sangre. El riesgo de muerte determina el tratamiento que debe recibir la persona afectada.
¿Cómo se trata la embolia pulmonar aguda? El principal tratamiento de la EP son los medicamentos anticoagulantes. Esto impide la formación de nuevos coágulos mientras el organismo disuelve lentamente el coágulo, pero no lo elimina. Las personas con una EP de alto riesgo (masiva) están tan enfermas que se recomienda administrar un medicamento anticoagulante adicional (trombolítico), además de la anticoagulación, para salvarles la vida. El trombolítico suele administrarse por goteo en una vena del brazo (trombólisis sistémica). El trombolítico circula por la sangre hasta los pulmones y disuelve el coágulo. Desgraciadamente, la mayoría de las personas no reciben trombólisis sistémica porque tienen un factor de riesgo (como una intervención quirúrgica reciente), lo que hace que el riesgo de sufrir una hemorragia grave sea mayor al recibir el trombolítico. La trombólisis sistémica no funciona en el 8% de las personas que la reciben, por lo que necesitan otra dosis o un tratamiento alternativo. La cirugía de la EP es un tratamiento de rescate alternativo, pero no está ampliamente disponible. Para la EP de riesgo intermedio (submasiva), no se recomienda administrar el trombolítico porque el riesgo de hemorragia grave es mayor que el beneficio. Por lo general, estas personas solo reciben anticoagulación. Sin embargo, algunas personas con riesgo intermedio empeorarán y morirán. Identificar a este subgrupo de mayor riesgo para que pueda recibir un tratamiento más agresivo puede reducir la mortalidad y la enfermedad.
¿Qué queríamos descubrir? Existe un gran interés por los nuevos tratamientos con asistencia por catéter diseñados específicamente para tratar la EP. El catéter es un pequeño tubo de plástico flexible que se introduce a través de un pequeño corte en una vena del cuello o la ingle. El médico que trata al paciente observa en una pantalla cómo dirige el tubo sin dolor a través de las venas de la persona hasta el coágulo de sangre en los pulmones, utilizando rayos X como guía. Esto evita grandes cortes y no suele requerir anestesia general. El catéter administra el trombolítico directamente en el coágulo. Este método puede ser más eficaz para disolver los coágulos que los medicamentos administrados en el torrente sanguíneo a la altura del brazo, que normalmente se desvían lejos de los vasos pulmonares obstruidos. Se puede utilizar una dosis mucho menor (aproximadamente del 10% al 20%) del medicamento trombolítico, en comparación con la dosis administrada en la vena del brazo. Esto puede reducir la posibilidad de hemorragias importantes, pero con el mismo beneficio en la disolución del coágulo. Otros dispositivos de catéter pueden aspirar el coágulo directamente del vaso sanguíneo obstruido (embolectomía por catéter). Esto puede ser útil para las personas que no pueden recibir trombólisis (por ejemplo, debido a una intervención quirúrgica reciente, un ictus previo o un embarazo) o si la trombólisis no ha funcionado. Algunos estudios sugieren que cuanto más coágulo se elimine de los pulmones, menor será la probabilidad de que la persona afectada desarrolle problemas de salud crónicos. Lamentablemente, no sabemos cómo se comparan los tratamientos basados en catéter con otros tratamientos para personas con EP de riesgo alto e intermedio. Los dispositivos de catéter son caros y tienen sus propias complicaciones. Necesitamos conocer los mejores tratamientos de la EP para salvar vidas y prevenir daños accidentales.
¿Qué hicimos? Se realizó una búsqueda bibliográfica detallada de ensayos controlados aleatorizados (ECA) de tratamientos con catéter de la EP de alto riesgo (masiva) y de riesgo intermedio (submasiva). Se eligieron los ECA porque proporcionan el mayor nivel de pruebas para fundamentar las directrices de tratamiento. Se compararon y resumieron los resultados y se calificó la confianza en las pruebas, basándose en factores como los métodos y el tamaño de los ensayos.
¿Qué descubrimos? Un ensayo cumplió los criterios de inclusión. Este ensayo analizó el beneficio de la adición de trombólisis con asistencia por catéter a la anticoagulación con heparina en 59 personas con EP de riesgo intermedio. El ensayo no mostró diferencias claras entre la trombólisis con asistencia por catéter más anticoagulación y la anticoagulación sola en cuanto a muertes, hemorragias mayores y menores, EP recurrente y duración de la estancia hospitalaria. No se evaluó la calidad de vida.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia? Tenemos muy poca confianza en las pruebas porque el personal del ensayo y los participantes sabían qué tratamiento recibían los participantes, y el ensayo contó con un número reducido de participantes. Conclusión. Se carece de pruebas sólidas para informar a los médicos, los pacientes y los financiadores de los sistemas sanitarios sobre el papel de los tratamientos basados en catéter en el tratamiento de la EP de riesgo alto o intermedio.
¿Hasta cuándo está actualizada la evidencia? Las pruebas están actualizadas hasta marzo de 2022.
