Resumen de Evaluación de la calidad del registro de las historias clínica
Dora Elba Acosta de Duarte, Lilian Rossana Vera de Valdez
La información para el sistema de salud depende de los datos que generan los servicios de salud. De ahí la importancia que tiene, tanto para los establecimientos de salud como para el sistema de atención médica, la validez de la información obtenida en los registros. Los datos en el sector salud son importantes porque reflejan la realidad de la población asistida, es decir se puede realizar un diagnóstico de la situación de salud, además de detectar los sectores más vulnerables o en situación de riesgo, e implementar medidas y acciones correctivas. La realización de este trabajo surgió del interés de conocer los factores que hacen a la calidad de los registros de las historias clínicas. Es importante destacar ciertas características que hacen a la calidad de los registros de las historias clínicas: ésta debe ser completa, ordenada, legible y comprensible. Entre sus peculiaridades ineludibles, se pueden citar que su práctica es obligatoria, es irreemplazable, es privada y pertenece al paciente, y es objetiva y veraz. En cuanto a la importancia, el expediente clínico, por su naturaleza y contenido, permite apreciar de manera clara y concisa el actuar del personal de salud, sirve como instrumento para planificar la atención del paciente y contribuye para que ésta sea continua, es un medio de comunicación entre el médico y el personal de salud, que contribuye a la atención del paciente, proporciona evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y el tratamiento del paciente e información para usos de investigación y docencia, contribuye al Sistema de Información, provee datos para la programación, control y evaluación de actividades de salud a nivel local, regional y nacional, sirve de base para el estudio y la evaluación de la calidad de la atención prestada al paciente y ayuda a proteger los intereses legales del paciente, del hospital y del cuerpo médico. En lo que respecta a las deficiencias más frecuentes, se citan las administrativas, por incumplimiento de las normas para el registro de los datos y médicas que se relacionan con el procesamiento de los datos, diagnóstico médico, juicio clínico y la toma de decisión médica (diagnóstica, terapéutica y pronóstica).
