Resumen de Caso clínico: Rabdomiolisis, shock y arritmia en paciente crítica sedada
Eva de Dios Tomás, Fernando Ramasco Rueda, Hortensia García de Quinto, Luis Quecedo Gutiérrez, Antonio Planas Roca, Miguel Miró Murillo, Jorge Puchol Castillo, Félix Ezequiel Fernández
Mujer de 29 años, sin antecedentes de interés, con estudio preoperatorio normal, sometida a colecistectomía laparoscópica. Se reinterviene a las 24 h por hematoma hepático y hemoperitoneo, colocándose un packing abdominal.
En las 24 h siguientes persiste abundante débito por drenajes abdominales y es necesaria politransfusión de hemoderivados (concentrados de hematíes, plasma, plaquetas, fibrinógeno, factor VII activado). En la monitorización hemodinámica con catéter de Picco (Pulsion Medical System® ) destacan Indice cardiaco (IC) 3.71 (normal 3-5) L min-1 m-2 , Volumen global diastólico indexado (GEDI) de 352 ml m-2 (normal 680-800), Volumen de sangre intratorácico indexado (ITBI) 439 ml m-2 (normal 850-1000), Variación de volumen sistólico 16% (normal <10%), Índice de resistencias vasculares sistémicas (IRVS) 1866 dyn seg cm-5 m-2 (normal 1700-2400), por lo que es necesaria nueva laparotomía a las 24 h de la segunda intervención. Ante la persistencia del hematoma hepático, se realiza nuevo packing, que es posible retirar 48 h después, tras evidenciarse ausencia de sangrado.
En Reanimación permanece sedada con perfusión de propofol al 2%, a una media de 5.3 (rango 2-8) mg kg-1 h-1 durante 87 h y analgesia con perfusión contínua iv de morfina a 1 mg h-1 (mantenimientos anestésicos intraoperatorios con sevoflurano). Hemodinámicamente continúa con parámetros de shock con componentes hipovolémico y, sobre todo, distributivo (IC 3.94- 5.7, GEDI 570-720, ITBI 710-890, IRVS 857-1400), a pesar de resucitación enérgica con volumen, requiriendo perfusión de noradrenalina a una media de 23 (rango 16-50) mcg min-1 durante 92 h. Se mantienen valores de presión arterial media ≥ 65 mmHg durante toda la evolución. Recibe perfusión iv de hidrocortisona durante 2 días (300 mg en 24 h); se inicia el tercer día de estancia en reanimación, al no poder descartar en este momento un componente séptico del shock distributivo. La creatinina fosfoquinasa (CPK) comienza a elevarse a las 48 h del inicio del cuadro, hasta un máximo de 48800 U L-1 el 5ºdía (figura 1), CPK-MB máxima 727 U L-1.
