Fisiopatología de la hiperfiltración glomerular en la diabetes. Parte 1

• Claudio A. Mascheroni ^[1]
  1. [1] Servicio de Nefrología San Pedro, Buenos Aires
• Localización: Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante, ISSN-e 2346-8548, ISSN 0326-3428, Vol. 34, Nº. 3, 2014 (Ejemplar dedicado a: Jul.-Sept.), págs. 130-154
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • Physiopathology glomerular hyperfiltration in diabetes. Part I
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• Resumen
  • español

    La hiperfiltración (HF) glomerular en la enfermedad renal diabética es un complejo fenómeno hemodinámico que ocurre en etapas tempranas de la evolución de la enfermedad, y muy probablemente tenga influencias negativas, en cuanto a la progresión hacia la aparición de la microalbuminuria y la evolución de la nefropatía diabética (NFDBT) evidente. Los factores involucrados en su fisiopatología son múltiples, e incluyen al medio diabético y numerosos factores humorales como óxido nítrico, prostaglandinas, sistema renina angiotensina aldosterona, péptido auricular natriurético, especies reactivas de oxígeno y otros factores humorales y de crecimiento, que actúan básicamente provocando o potenciando la vasodilatación de la arteriola aferente (AA), o factores con propiedad de vaso-constricción de la arteriola eferente, todos considerados como factores vasculares primarios. No obstante, estos factores no pueden explicar otras alteraciones observadas y que componen anormalidades tubulares primarias, como la mayor reabsorción en el túbulo contorneado proximal, probablemente condicionada por el crecimiento renal en la DBT y por la sobreexpresión del cotransportador SGLT2. Esta mayor reabsorción proximal generaría una menor llegada de solutos a la mácula densa (MD), lo cual sería incompatible con una acción del sistema de balance glomérulo tubular, pero sí con una acción mediada por el feedback túbuloglomerular (FBTG) que sensaría esta disminución de la concentración de ClNa en la MD, desactivando el FBTG y pro-duciendo vasodilatación de la AA, con el consiguiente aumento del filtrado glomerular (FG) y del flujo plasmático renal (FPR), característicos del proceso de HF. Estos dos procesos (vascular y tubular) podrían actuar en forma sinérgica o simultánea, dependiendo de las condiciones metabólicas y evolutivas de la enfermedad renal dia-bética. Similares mecanismos podrían explicar la paradoja de la sal, por la cual una dieta baja en sal exacerbaría el fenómeno de HF, y una dieta alta en sal disminuiría el FG y el FPR, lo cual podría tener implicancias clínicas inesperadas.A las medidas terapéuticas habituales del control metabólico estricto, la dieta hipoproteica y el uso de IECA o bloqueantes AT1, no testea-dos clínicamente para este fin, pero de extendido uso clínico, parecen agregarse los nuevos inhibidores específicos del cotransportador SGLT2, que han demostrado efectos beneficiosos en varios aspectos del manejo de los diabéticos y ya existen algunos trabajos con efecto específico sobre la HF que parecen ser alentadores. Menos experiencia existe con el uso potencial del péptido C, como herramienta terapéutica en estas situaciones clínicas. Es evidente que determinar con más claridad los mecanismos involucrados en este complejo fenómeno, permitirá un mejor conocimiento del mismo y un mejor abordaje terapéutico.

  • English

    Glomerular hyperfiltration (HF) in diabe-tic kidney disease is a complex hemodynamic phenomenon which occurs in early stages of the disease’s progress and probably has negative in-fluences, regarding the progression to the occu-rrence of microalbuminuria and the progress of evident diabetic nephropathy (DN). Factors in-volved in its physiopathology are numerous, they include: diabetic biochemical environment and several humoral factors like nitric oxide, prosta-glandins, renin-angiotensin-aldosterone system, atrial natriuretic peptide, reactive oxygen spe-cies, other humoral and growth factors. These factors cause or enhance the vasodilatation of the afferent arteriole (AA). Factors with vaso-constriction function over the efferent arteriole, all considered primary vascular factors. However, these factors cannot explain other observed alterations and they constitu-te primary tubular abnormalities such as the increased reabsorption at the proximal tubu-le, probably conditioned by kidney growth in DBT and by the overexpression of the SGLT2 cotransporter. This higher proximal reabsorp-tion would produce a lower arrival of solutes to the macula densa (MD). This would be incom-patible with an action of the tubuloglomerular balance system, but it would be compatible with an action performed by the tubuloglomerular feedback system (TGFB) that senses the decrea-se of the ClNa concentration at the MD. Also deactivating the TGFB and causing vasodilata-tion of the AA, resulting in an increase of glo-merular filtration (GF) and renal plasma flow (RPF), characteristic of the HF process. These two processes (vascular and tubular) could act in synergy or simultaneously, depending on the metabolic and progressing conditions of the diabetic kidney disease. Similar mechanisms could explain the salt paradox, whereby a low-salt diet would exacerbate the HF phenomenon and a high-salt diet would decrease the GF and the RPF, which could result in unexpected cli-nical implications.The common therapy measures for HF strict metabolic control, a low-protein diet, and the