Ciencia y práctica médica: fundamentos e implicaciones de la variabilidad justificada de la práctica clínica.

• José R. Repullo-Labrador ^[1] ; Ferran Català-López ^[1]
  1. [1] Instituto de Salud Carlos III

     Instituto de Salud Carlos III

     Madrid, España

     
• Localización: Dolor: Investigación, clínica & terapéutica, ISSN 0214-0659, Vol. 36, Nº. 3, 2021, págs. 160-168
• Idioma: español
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• Resumen
  • español

    La variación en la práctica clínica observada en los patrones de utilización o de resultados referida a poblaciones ha sido objeto de investigación porque cuestiona la coherencia entre ciencia y práctica médica, así como para establecer si está o no justificada por la gravedad de la morbilidad o las preferencias del paciente. Los determinantes de estas variaciones pueden ordenarse en factores relacionados con el conocimiento, con los proveedores y profesionales, y con los pacientes y su entorno. En principio, las variaciones sensibles a la demanda (pacientes) estarían justificadas salvo prueba en contra; la carga de la prueba en variaciones sensibles a oferta (proveedores y profesionales) estaría invertida. Cuando de las poblaciones agregadas se pasa a la atención sanitaria individual, el problema se redefine como práctica clínica apropiada o inapropiada, de forma que al incorporar criterios de necesidad, de conveniencia o de aceptabilidad, dicha práctica podría ser divergente de las evidencias y consensos dominantes y, sin embargo, ser apropiada. Los ejes de evidencia y consenso nos permiten dibujar tres zonas de decisión clínica, ignorancia, incertidumbre y conocimiento consolidado, donde la innovación basada en la investigación o en empirismo colectivo va generando dinámicas de trasformación. La zona de incertidumbre es amplia y distintiva de la práctica clínica y justifica la holgura clínica que el paciente y la sociedad conceden a los médicos para abordar la complejidad que supone proponer y desarrollar los cursos de acción más convenientes en cada caso. Las dificultades y responsabilidad que entraña gestionar esta holgura clínica llevan a plantearse la aplicación de criterios de buen gobierno (transparencia, rendición de cuentas, participación, integridad y capacidad técnica); pero también se precisa un cambio en la cosmovisión contemporánea del médico clínico, para que acepte y gestione la brecha entre ciencia médica y práctica clínica y reencuentre su capacidad de disfrute de un ejercicio riguroso pero también dinámico, creativo, humano, sensato y compasivo de la medicina.

  • English

    The variation in clinical practice observed in the patterns of use or results referring to populations has been subjected to research to question the coherence between science and medical practice, as well as to establish whether or not it is justified by severity of the morbidity and the patient’s preferences. The determinants of these variations can be organized into factors related to knowledge, provid- ers and professionals, and patients and their environment. In principle, variations sensitive to demand (patients) would be justified unless there is evidence to the contrary; the burden of proof in supply-sensitive variations (suppliers and professionals) would be reversed. When the aggregate populations move to individual health care, the problem is redefined as appropriate or inappropriate clinical practice, so that by incorporating criteria of necessity, convenience or acceptability, said practice could diverge from the prevailing evidence and consensus and nonetheless still be appropriate. The axes of evidence and consensus allow us to draw three areas of clinical decision, ignorance, uncertainty, and consolidated knowledge, where innovation based on research or collective empiricism is generating transfor- mation dynamics. The area of uncertainty is wide and distinctive of clinical practice and justifies the clinical latitude that the patient and society grant to physicians to address the complexity involved in proposing and developing the most convenient courses of action in each case. The difficulties and responsibility involved in managing this clinical slack lead to the application of good governance criteria (trans- parency, accountability, participation, integrity and technical capacity); but a change is also required in the contemporary worldview of the clinician, so that they accept and manage the gap between medical science and clinical practice and rediscover their ability to enjoy a rigorous but also a dynamic, creative, humane, sensible and compassionate exercise of medicine.