Dificultad en el manejo de altas dosis de opioides intraespinales tras retirada de implante intratecal por infección

• Diego Toral Fernández ^[1] ; Mª Mercè Genové Cortada ^[1] ; Marta Ferrándiz Mach ^[1] ; Sergio Núñez Sacristán ^[1] ; Elena Català Puigbó ^[1]
  1. [1] Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

     Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

     Barcelona, España

     
• Localización: Dolor: Investigación, clínica & terapéutica, ISSN 0214-0659, Vol. 36, Nº. 2, 2021, págs. 113-117
• Idioma: español
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• Resumen
  • español

    La terapia intratecal (IT) es un tratamiento eficaz indicado en el manejo del dolor crónico refractario, aunque no exento de posibles complicaciones. Describimos un caso de infección tras el 4.º recambio de una bomba de morfina intratecal (MI), que conllevó la retirada de todo el dispositivo y la consecuente dificultad del manejo sistémico de altas dosis de opioides. Varón de 77 años, pluripatológico, con síndrome de espalda fallida y portador de bomba de MI a altas dosis desde hace 25 años. El recambio del generador se complica con infección de herida quirúrgica, tratada inicialmente de forma conservadora con antibióticos y desbridamiento quirúrgico. Se inicia disminución preventiva de la dosis de MI. Tras fracaso del tratamiento conservador, se requiere retirada de todo el dispositivo, iniciando pauta sustitutiva del opioide por vía endovenosa en un primer momento, y posteriormente por vía oral. Durante el postoperatorio el paciente experimenta síndrome confusional agudo en forma de agitación, alteración del nivel de consciencia e insuficiencia respiratoria hipercápnica. Este cuadro requiere de tratamiento multidisciplinario con ajuste de la dosis de opioide, administración de fármacos antipsicóticos, sedantes y adaptación de ventilación mecánica no invasiva. Complicaciones como la infección del dispositivo IT pueden desembocar en una retirada abrupta del fármaco con el consiguiente síndrome de abstinencia (SA). La necesidad de sustituir por vía sistémica las altas dosis de opioide IT entraña una gran complejidad. El paciente desarrolló un síndrome confusional agudo de difícil manejo, atribuido en un primer momento a dicho SA. Otros diagnósticos diferenciales de la situación son intoxicación por opioides, hipoxia, hipercapnia, infección y efectos adversos de antibióticos, entre otros. El ajuste de la dosis de opioides y el tratamiento con antipsicóticos (aripiprazol) permitió controlar el cuadro clínico.

  • English

    Intrathecal therapy (IT) is an effective treatment indicated in the management of chronic refractory pain, although it is not without pos- sible complications. We describe a case of infection after the 4th replacement of an intrathecal morphine (IM) pump, which led to the device removal and the consequent difficulty for the systemic management of high doses of opioids. A 77-year-old man, multi-patholog- ical, with failed back syndrome and carrying a high-dose MI pump for 25 years. Generator replacement was complicated by surgical wound infection, initially treated conservatively with antibiotics and surgical debridement. A preventive decrease in the dose of MI was started. After failure of conservative treatment, removal of the device was required, initiating intravenous opioid replacement regimen initially, and later orally. During the postoperative period, the patient experiences acute confusional syndrome with agitation, altered level of consciousness, and hypercapnic respiratory failure. This condition requires multidisciplinary treatment with adjustment of the opioid dose, administration of antipsychotic drugs, sedatives and adaptation of non-invasive mechanical ventilation. Complications such as infection of the IT device can lead to an abrupt withdrawal of the drug with the consequent withdrawal syndrome (WS). Need to substitute systemically for high doses of IT opioids is highly complex. The patient developed an acute confusional syndrome, hard to manage and initially attributed to WS. Other differential diagnoses of the situation were opioid intoxication, hypoxia, hypercapnia, infec- tion, adverse effects of antibiotics... Adjustment of the opioid dose and treatment with antipsychotics (aripiprazole) allowed to control the symptoms.