Resumen de Incidentes e eventos adversos notificados em âmbito hospitalar

Andreia Mascarello, Aline Massaroli, Érica de Brito Pitilin, Jeferson Santos Araujo, Maria Eduarda Rodrigues, Jeane Barros de Souza

• English

  Objective: to identify the incidents and adverse events notified in a large size hospital. Methods: a retrospective study was carried out based on data extracted from handwritten notifications sheets, made available by the Patient Safety Nucleus of a large size hospital. The following variables were analyzed: type of incident, according to international safety goals; severity of the incidents with damage; and measures proposed to minimize the effects of the notified incident. Results: among the 1167 notifications, 653 (66.8%) of the incidents were related to pharmacovigilance, 563 (48.6%) presented as potential harm, 355 (28.7%) caused harm to the patient and of these, 228 (68.0%) were of mild intensity. Proposed actions were described in 705 (60.4%) of the notifications. Conclusion: the notifications allowed identifying a high number of incidents with potential to cause harm, denoting failures that could be minimized with the implementation of institutional protocols and professional training.

• português

  Objetivo: identificar os incidentes e eventos adversos notificados em um hospital de grande porte. Métodos: estudo retrospectivo, realizado com base em dados extraídos das fichas de notificações manuscritas, disponibilizados pelo Núcleo de Segurança do paciente de um hospital de grande porte. Analisaram-se as seguintes variáveis: tipo de incidente, conforme as metas internacionais de segurança; gravidade dos incidentes com dano; e medidas propostas para minimizar os efeitos do incidente notificado. Resultados: entre as 1167 notificações, 653 (66,8%) dos incidentes estavam relacionados com farmacovigilância, 563 (48,6%) apresentavam-se como potencial dano, 355 (28,7%) ocasionaram dano ao paciente e destes, 228 (68,0%) foram de intensidade leve. Ações propostas estavam descritas em 705 (60,4%) das notificações. Conclusão: as notificações permitiram identificar um elevado número de incidentes com potencial para causar dano, denotando falhas passíveis de serem minimizadas com a implantação de protocolos institucionais e capacitação profissional.