La notificación y análisis de los eventos adversos: experiencia en el HONADOMANI San Bartolomé

• Santivañez Pimentel, Alvaro Cesar ^[1]
  1. [1] Médico Gineco-Obstetra, Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, Lima, Perú; Maestría en Administración Internacional de Salud y Desarrollo (UK); Miembro titular de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología
• Localización: Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, ISSN-e 2304-5132, ISSN 2304-5124, Vol. 65, Nº. 1, 2019, págs. 45-50
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • Notification and analysis of adverse events: Experience at the HONADOMANI San Bartolomé
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• Resumen
  • español

    La atención obstétrica exige actualmente implementar la gestión de la calidad. Los esfuerzos por mejorar las coberturas de atención prenatal y el parto institucional han trasladado las muertes maternas al ámbito hospitalario. Esta mortalidad no podrá reducirse si no hay fuerte énfasis en gestionar la seguridad de la atención obstétrica. La gestión del riesgo de la atención obstétrica tiene por pieza fundamental la implementación de un sistema de notificación de eventos adversos. Este sistema permite identificar eventos centinelas, generar alertas de seguridad, encontrar tendencias y analizar los eventos. El análisis de los eventos centinelas solo es posible implementando una metodología validada tal como el análisis de barreras, el análisis de causa raíz y el AMFE (análisis de modos de falla y efectos). La experiencia del HONADOMANI San Bartolomé pone en evidencia que es posible implementar en nuestra realidad un sistema de gestión del riesgo.

  • English

    Obstetrical care currently requires the implementation of quality management. Efforts to improve prenatal care and institutional delivery have shifted maternal deaths to hospital settings. This mortality cannot be reduced without strong emphasis on obstetrical care safety. Implementing a system for reporting adverse events is a fundamental part of this management. This notification system allows to identify sentinel events, generate security alerts, find trends, and analyze events. The analysis is only possible by implementing validated methodologies such as barrier analysis, root cause analysis and FMEA (failure mode & effects analysis). The experience at HONADOMANI San Bartolomé shows that it is possible to implement a risk management system in our setting.