¿Quién es el paciente limítrofe?
-
-
[1] Asociación Psicoanalítica Jalisciense
-
- Localización: Salud mental, ISSN 0185-3325, Vol. 23, Nº. 1, 2000, págs. 30-38
- Idioma: español
- Enlaces
-
Resumen
- español
Diversos términos -límite, limítrofe, fronterizo y borderline parecen aludir al mismo paciente. No obstante, diferentes definiciones surgen tras la revisión del concepto.
¿Se refiere a un trastorno específico de la personalidad, a un síndrome clínico, a un nivel de funcionamiento intermedio entre la neurosis y la psicosis, a un subgrupo de los trastornos afectivos de la esquizofrenia o la epilepsia? En gran parte, la confusión proviene de dos enfoques diferentes que se esfuerzan por definir el concepto: el enfoque descriptivo que pone el énfasis en la sintomatología diagnostica frente al enfoque psicodinámico que destaca aspectos estructurales, dinámicos y de desarrollo como criterios diagnósticos. Estos dos enfoques aunque separados no dejan por ello de estar relacionados. Se han mantenido independientes porque las observaciones de ambos grupos provienen de contextos, metodologías y énfasis diferentes. Al contar con marcos teóricos y métodos distintos, sus conclusiones no pueden compararse aunque teóricamente pueden complementarse.
El enfoque descriptivo, representado por el DSM-IV, ve el concepto limítrofe como uno de los muchos trastornos de la personalidad que son distintos entre sí, mientras que el enfoque psicodinámico de Kernberg lo considera como un nivel de funcionamiento psíquico o de organización yoica estable —entre la neurótica y la psicótica— que puede dar cabida a distintos tipos de personalidades (dentro de este marco, se puede hablar de una personalidad narcisista con un nivel organizacional limítrofe).
El valor del enfoque descriptivo radica en la precisión del diagnóstico, no obstante, le es difícil definir a un paciente que presenta marcadas contradicciones en su funcionamiento interno y externo. Aquéllos que apoyan el diagnóstico psicodinámico argumentan que, para entender la superficial adaptación de un paciente que encubre un caos interno, es preciso comprender los principios estructurales que subyacen a tan compleja personalidad.
La presente revisión pretende aclarar las diferentes maneras de entender y abordar al paciente borderline en la actualidad, ya como parte del espectro de la esquizofrenia o de los trastornos efectivos, como un nivel de funcionamiento intermedio entre la neurosis y la psicosis; como un síndrome clínico; y como un trastorno específico de la personalidad.
La revisión de la bibliografía señala que algunas investigaciones parecen apoyar al trastorno limítrofe de la personalidad como una entidad diagnóstica válida, pero, por otra, parecen ubicar también a un grupo bastante heterogéneo de pacientes con un alto índice de comorbilidad. Dentro del enfoque descriptivo, algunos autores proponen redefinir el concepto como un verdadero trastorno de la personalidad. Sugieren cambiarle el nombre para darle una mayor precisión y, otros incluso, sugieren eliminar el término de la nosología descriptiva.
Teóricos importantes dentro del ámbito psicoanalítico, hablan no de un trastorno específico de la personalidad, sino de un nivel de funcionamiento psicopatológicamente estable. Otros dicen estar ante un espectro de trastornos en los que la patología varía grandemente. De este modo, encontramos que cuando se habla genéricamente del borderline refiriéndose específicamente al paciente del DSM-IV no necesariamente se está aludiendo al paciente de Gunderson, de Kernberg, de Akiskal o de Chessick. Se observan diferencias no sólo entre la concepción del enfoque descriptivo y la del psicodinámico, sino también diferencias dentro de los mismos enfoques. Esto puede traer implicaciones para abordar a este tipo de pacientes. Si bien, para algunos el concepto sigue siendo vago y confuso, para otros resulta de suma utilidad para tratar grupos de pacientes difíciles que deben ser identificados adecuadamente para una atención especial.
El presente trabajo proporciona, asimismo, una recapitulación de los aspectos fenomenológicos y psicodinámicos del paciente limítrofe. Además, concluye diciendo que ambos enfoques pueden complementarse para comprender y abordar mejor a tan compleja personalidad
- English
When the borderline concept is discussed in different contexts (psychiatry, psychology or psychotherapy) people frequently think they are talking about the same patient. However, different definitions arise upon reviewing this concept.
Does it refer to a specific personality disorder? To a clinical syndrome? To a functioning level between neurosis and psicosis? Is it a subtype of an affective, schizophrenic or epileptic disorder? For the most part, the confusion comes from two different approaches striving to define the concept: the descriptive approach which emphasizes the diagnostic symptomatology vs. the psychodynamic approach that points out structural, dynamic and development considerations as diagnosis criteria.
These two approaches, even though separated, are not totally unrelated. They reamin independent because their observations stem from different emphasis, contexts and methodology.
Within different methods and theoretical frames, their conclusions cannot be compared although they theoretically might complement each other. The description-oriented approach representad by the DSM-IV views borderline as one of a number of distinct personality disorders, and attemps to differentiate this category from the other personality disorders.
Kernberg's psychodynamic approach, in turn, considers borderline as a psychic level of functioning or a stable ego organization -somewhere in between the neurotic and the psychotic- that might give room to various types of personality.
(Within this frame, we could talk about a narcissistic personality with a borderline level of functioning). The value of the descriptiva approach lies on the diagnosis accuracy. It is difficult, however, for such an approach to conceptualize a patient presenting strong contradictions as regards internal and external functioning. Those who support the psychodynamic diagnosis argue that, in order to fully understand the superficial adaptation of a patient concealing an internar chaos, the structural principles underlying such a complex personality should be also understood.
This review intends to clarify the difieren ways in which the borderline concept can be understood and approached nowadays: as part of the schizophrenic spectrum or the affective disorders; as a psychic level of functioning between neurosis and psychosis; as a clinical syndrome; and as a specific personality disorder.
The reviewed literature supports the concept of a borderline disorder of personality as a valid diagnostic entity, but it also seems to place the concept of borderline on a rather heterogeneous group of patients, with a high rate of comorbidity.
Within the descriptiva approach, some authors offer to redefine the concept as a real personality disorder, changing its name for greater accuracy. Other authors even suggest eliminating this term from the descriptiva nosology.
As to the psychoanalytic approach, important theorists do not talk about a specific personality disorder but of a psychopathologically stable functioning level, while others view it as a spectrum of disorders where pathology greatly varies.
We thus find that when referring specifically to the DSM-IV, we are not necessarily dealing with the Gunderson, Kernberg, Akiskal or Chessick patients. There are differences that may have implications on the way this patient is approached and treated today.
Even though for some professionals the borderline entity keeps on being a vague and confusing concept, for others it is a useful way of gathering a group of difficult patients who deserve being identified for a special attention.
The present paper also includes a summary of the phenomenological and psychodynamic aspects of the borderline patient. Both approaches might complement each other in an effort to better understand such a complex personality.
- español
