Trastorno de estrés postraumático: una revisión del tema (segunda parte)
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[1] Facultad de Medicina
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- Localización: Salud mental, ISSN 0185-3325, Vol. 25, Nº. 5, 2002, págs. 61-71
- Idioma: español
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Resumen
- español
Desde las primeras relaciones sobre los efectos de los eventos traumáticos causados por la guerra descritos por Abraham Kardiner, en 1941, se ha realizado una serie de estudios para describir de manera exacta la alteración psicobiológica crónica que produce el estrés. Con la introducción y la definición de los criterios diagnósticos del Trastorno de estrés postraumático (TPEP) en 1980, en el DSM III, se ha hecho una serie de estudios que apoyan la validez de la etiología y fenomenología típica de este trastorno. En la cuarta reunión del Grupo de Consenso Internacional sobre Depresión y Ansiedad, llevada a cabo en Montecatini, Italia, en abril de 1999, se consideró que el TPEP contituyó el tema principal de ésta, dada su alta prevalencia, impacto social y carga financiera sobre la sociedad. En las últimas 3 décadas se han comenzando a establecer las directrices biológicas del trastorno; se empiezan a desarrollar así nuevos y efectivos tratamientos.
El Trastorno de estrés postraumático es un trastorno crónico e incapacitante, para el cual sólo existen, hasta la fecha, tratamientos parcialmente efectivos. Un mejor conocimiento y profundización de las bases psicobiológicas de este trastorno puede constituir una herramienta de gran ayuda para liberar a los pacientes de sentimientos o comportamientos pertenecientes al pasado.
Las bases biológicas de esta enfermedad representan las consecuencias a largo plazo de una falla del organismo para recuperarse de una situación traumática o las consecuencias biológicas que se producen en respuesta a recuerdos de sucesos que no están ocurriendo en tiempo real. Por su naturaleza, la biología de este trastorno es diferente de la biología del estrés, ya que se trata de un proceso que ocurre después de que la situación de estrés deja de estar físicamente presente. Por lo tanto, dos cuestiones fundamentales son conocer por qué se produce una falla del organismo a la hora de retornar al estado pretraumático y averiguar por qué algunos individuos consiguen la recuperación y otros no.
En el TPEP ocurren reacciones psicofisiológicas anormales, en dos niveles diferentes: 1. En respuesta a recuerdos específicos del evento traumático y 2. En respuesta a estímulos intensos pero neutrales, como los ruidos fuertes. Esto indica que las personas con TPEP sufren de una pérdida en la discriminación de estímulos.
Concentraciones elevadas de esteroides suprarrenales tienen un efecto supresor sobre el sistema inmunitario y aquellos estresores que activan el sistema hipotálamo-hipofiso-adrenal pueden suprimir potencialmente ciertas actividades inmunitarias. Muchos pacientes con TPEP crónico presentan problemas físicos y alta incidencia en el uso de los servicios médicos.
Se ha demostrado que la edad a la cual un evento traumático inicial se experimentó es un factor significativo para el desarrollo de TPET, por lo que las experiencias traumáticas en la infancia se asocian con un mayor riesgo y con síntomas más severos. Por lo tanto, el abuso físico o sexual, o ambos, en la infancia, se asocian con mayores índices de victimización en el adulto.
La neuroimagen ha promovido un nuevo enfoque sobre los filtros neuronales involucrados en la interpretación de la información sensorial: las interacciones entre las partes del SNC que procesan e interpretan el significado de la información entrante, como la amígdala, el hipocampo, el cuerpo calloso, el cíngulo anterior y la corteza prefrontal.
En la actualidad existen pruebas que indican que la desregulación de los sistemas glutamatérgico, noradrenérgico, serotoninérgico y de determinados sistemas neuroendocrinos desempeña un papel fundamental en esta enfermedad.
Existen 3 aspectos para el manejo del TPEP: educación, tratamiento y/o apoyo psicosocial, y tratamiento psicofarmacológico. El profesional de la salud en general, cumple un rol educativo inmediato al entrar en contacto con pacientes que presentan este trastorno, al explicarle a la víctima cuál es la reacción de estrés normal al evento traumático. Dos procedimientos diferentes de terapia cognoscitiva conductual (TCC) han sido comúnmente empleados en este trastorno: la exposición y el manejo de la ansiedad. Los objetivos de la farmacoterapia son reducir la sintomatología del TPEP, reducir la incapacidad, mejorar la calidad de vida, mejorar la resistencia al estrés, y reducir la comorbilidad.
Datos bien controlados muestran la eficacia clínica de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) en el TPEP. La FDA aprobó en febrero del 2000, la comercialización de sertralina en el tratamiento del TPEP. No existen estudios que apoyen la eficacia de las Benzodiazepinas (BZD) en el TPEP. Por el contrario, alguna evidencia sugiere que la condición clínica de los pacientes con TPEP se deteriora cuando son tratados con BZD: hay deterioro en el aprendizaje en una situación clínica y, además, síntomas molestos al suspenderlas.
- English
From the first descriptions of the effects of the traumatic events of war reported by Abraham Kardiner’s in 1941; a series of studies have been carried out to describe in an exact way the chronical psychobiologic alteration that produces stress (6). With the introduction and definition of the diagnosis approaches of the posttraumatic stress disorder (PTSD) in 1980 in the DSM III (1), a series of studies that provide support to the validity of the etiology and typical phenomenology of this dysfunction have been made (3, 44, 66, 104). In the 4th. meeting of the Group of International Consent on depression and anxiety, carried out in Montecatini, Italy, in April of 1999, PTSD was considered as the most important subject due to its high prevalence, social impact, and financial burden on society. In the last 3 decades the biological guidelines of the dysfunction have begun to be established; new and effective treatments are being developed (4, 51).
PTSD is a chronic dysfunction and inability, for which so far, only partially effective treatments exist (65). A better and deeper knowledge of the psychobiological core of this dysfunction can constitute a tool of great help to liberate patients of feelings or behaviors belonging to the past (67).
The biological essence of this illness represents the long term consequences of a failure of the organism to recover from a traumatic situation, or the biological consequences that take place in answer to memories of events that are not happening in real time (111).
Due to its nature, the biology of this dysfunction is different from the biology of stress, because it is a process that takes place after the stress situation is no longer physically present (81). Therefore two fundamental questions are to be made: why a failure of the organism takes place when returning to the pretraumatical state and, why some individuals recover and others don’t (111).
In the PTSD abnormal psychophysiological reactions take place at two different levels: 1). - in answer to specific memories of the traumatic event and 2). - In answer to intense but neutral stimuli, as strong noises. This indicates that people with PTSD suffer a loss in the discrimination of stimuli (6, 53).
High concentrations of suprarenal steroids have a potentially suppressive effect on the immunity system, and those stressfull events that activate the hypotalamo-hypofiso-adrenal system, can suppress certain immunitary activities (81. Many patients with chronic TPEP have physical problems and a high rate of use of the medical services (104).
It has been demonstrated that the age at which an initial traumatic event is experienced, is a significant factor for the development of PTSD, because traumatic experiences during childhood are associated to bigger risks and more severe symptoms (12). Therefore, sexual abuse in childhood, physical abuse, or both, are linked to more victimization indexes in adults (90).
Neuroimage has promoted a new focus on the neuronal filters that are involved in the interpretation of sensorial information:
the interactions among the parts of the CNS that process and interpret the meaning of incoming information, just as tonsil, hippocampus, the callous body, fore cingulum and prefrontal cortex (6).
At the present time there is evidence that indicates that the disregulation of the glutamatergic, noradrenergic, and serotoninergic systems and of certain neuroendocrinal systems plays a fundamental part in this illness (65).
Threre are three aspects to handle PTSD: education, treatment and/or psychosocial support and psychopharmacological treatment (5). Health professionals in general, assume an immediate educational rol when entering in contact with patients with this dysfunction, by explaining to the victim which is the normal stress reaction to the traumatic event. Two different procedures of Behaviour Cognitive Therapy (BCT) have been commonly employed with this dysfunction: exposure and handling of anxiety (5, 42, 105). The objectives of pharmacotherapy are to reduce the symptomatology of PTSD, to reduce inability, to improve the quality of life, to improve the resistance to stress, and to reduce comorbidity (5, 18, 26, 30, 68). Well controlled data show the clinical effectiveness of SSIR in TPEP (26, 16, 18, 58, 68, 102).
The FDA approved, in February 2000, sertraline’s commercialization in the treatment of the PTSD. Studies that support the effectiveness of BZD in PTSD don’t exist. On the contrary, some evidence suggests that the clinical condition of patients with PTSD deteriorates, when they are treated with BZD, there is deterioration in learning in a clinical situation; besides BZD produce annoying symptoms when supressed (18, 26, 33).
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