Cómo gestionar el riesgo en el área quirúrgica. Análisis modal de fallos y efectos quirúrgicos

• M. Mella Laborde ^[1] ; M. Morales Calderón ^[1] ; M. García Pérez ^[1] ; J. Masot Pérez ^[1] ; I. Ávalos Messeguer ^[1] ; C. Is Rufete ^[1] ; M.T. Gea Velázquez ^[1] ; C. Calzado Sánchez-Elvira ^[1] ; A.F. Compañ Rosique ^[1]
  1. [1] Hospital Universitario San Juan de Alicante
• Localización: Journal of Healthcare Quality Research, ISSN-e 2603-6479, Vol. 34, Nº. 5, 2019, págs. 233-241
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • How to manage risk in the surgical area. A Modal Analysis of Failures and Surgical Effects
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• Resumen
  • español

    Objetivo El primero fue identificar las áreas de mejora en el área quirúrgica antes y durante la realización de un procedimiento quirúrgico en cirugía general mediante la aplicación de un análisis modal de fallos y efectos. El segundo objetivo consistió en establecer medidas preventivas para evitar que se produzcan eventos adversos en el área quirúrgica.

    Método Se creó un grupo de trabajo multidisciplinar para la gestión del riesgo en el quirófano de cirugía general en un hospital universitario. Se empleó como herramienta el análisis modal de fallos y efectos. Se identificaron aquellos riesgos potenciales para el paciente en antequirófano y dentro del quirófano. Se calculó el índice de prioridad de riesgo y se establecieron medidas preventivas sobre todos ellos, poniendo especial interés cuando el índice de prioridad de riesgo era superior a 100.

    Resultados Se identificó un mayor número de riesgos cuando el paciente estaba dentro del quirófano que en el antequirófano. Aquellos con mayor índice de prioridad de riesgo fueron: pacientes anticoagulados o antiagregados, infecciones del tracto urinario, problemas osteoaarticulares o neuropáticos, pacientes no preparados para cirugía de colon, errores en la lateralidad y olvido de compresas en el campo operatorio. Se elaboraron medidas preventivas en función de los riesgos detectados así como la designación de los responsables de las mismas.

    Conclusiones Se ha desarrollado un mapa de riesgos en la organización que permite diseñar estrategias para mejorar la seguridad del paciente en el área quirúrgica. La formación ha sido un aspecto clave para mejorar la seguridad del paciente.

  • English

    Objective First to identify the areas of improvement in the surgical area before and during the performance of a surgical procedure in general surgery through the application of a Modal Analysis of Failures and Effects. Second to establish preventive measures to avoid adverse events in the surgical area.

    Method A multidisciplinary working group was created in a university hospital for risk management in the General Surgery Operating Room Unit. The Modal Analysis of Faults and Effects was used. Potential risks for the patient in the ante-surgery and within the operating room were identified. The Risk Priority Index was calculated and preventive measures were established for all of them, with special interest when the Risk Priority Index was higher than 100. Preventive measures were developed based on the detected risks as well as those responsible for them.

    Results We identified a greater number of risks when the patient is in the operating room than in the ante-surgery room. Those with a higher risk priority index were: anticoagulated or antiaggregated patients, urinary tract infections, osteoarticular or neuropathic problems, patients not prepared for colon surgery, errors in laterality and leaving compresses in the operative field.

    Conclusions A risk map has been developed in our organization, allowing the design of strategies to improve Patient Safety in the Surgical area. Training is a key aspect to improve Patient Safety.