La importancia de una coma

• María del Carmen de Diego Castell ^[1] ; Javier Sánchez Holgado ^[1] ; Paloma Díaz Bellido ^[1] ; Belén Díaz Marqués ^[1] ; Mercedes Portillo Rodríguez ^[1] ; Jaime González González ^[1]
  1. [1] Hospital Nuestra Señora del Prado

     Hospital Nuestra Señora del Prado

     Talavera de la Reina, España

     
• Localización: Salux: revista de ciencias y humanidades, ISSN-e 2444-5304, Vol. 5, Nº. Extra 1, 2019 (Ejemplar dedicado a: Premios (Julio 2019)), págs. 49-50
• Idioma: español
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• Resumen

  • Mujer de 80 años sin alergias conocidas, hipertensa y diabética bien controlada, y con una operación bilateral de cataratas como único antecedente de interés. Acude a nuestra consulta de Atención Primaria por una importante contractura muscular cervical. Tras realizar la correspondiente anamnesis y exploración, se decide pautar medidas generales, Dexketoprofeno 25 mg cada 8 horas como analgésico y Diazepam 2’5 mg en desayuno y cena como relajante muscular. Al día siguiente, nos avisa por teléfono la hija refiriendo que su madre se encuentra más adormilada de lo habitual y nos desplazamos al domicilio para valorarla. A nuestra llegada la paciente está tumbada en la cama consciente y orientada, pero con bradipsiquia. Se descarta focalidad neurológica. Ante la sospecha diagnóstica de sobredosificación de Benzodiazepinas, se canaliza una vía periférica administrándose Flumacenilo 0’3 mg iv con 100 cc de suero fisiológico con franca mejoría, por lo que se decide la retirada del Diazepam y observación domiciliaria. Al llegar al Centro de Salud tras la visita domiciliaria, se revisó la medicación pautada el día previo, donde se pudo apreciar que se había prescrito Diazepam de 25 mg en vez de 2’5 mg. Tras analizar cómo se pudo cometer dicho error, se objetivó que en el programa Turriano, a la hora de prescribir, los fármacos aparecían ordenados de forma no correlativa, de modo que el orden de las dosis de Diazepam era 10 mg, 2 mg, 2’5 mg, 25 mg, 5 mg… Por lo que, por error, marcamos en nuestra consulta el fármaco inmediatamente inferior al deseado en la lista, indicando de este modo una dosis 10 veces más potente y produciendo la clínica descrita previamente.

    Objetivos: Exposición y análisis de las consecuencias derivadas de un error en la posología de una prescripción médica y establecimiento de áreas de mejora.

    Metodología: Ante estos hechos, se comunicó el incidente y el equipo realizó un Diagrama de Ishikawa detectando diez causas relacionadas que, analizadas y categorizadas, tenían que ver con factores organizativos, con la propia tarea, el profesional y la comunicación. Se realizó posteriormente un análisis de barreras, detectando seis causas existentes, así como las carencias para el freno para cada una de las causas identificadas, obteniéndose cuatro barreras adicionales que se presentaron al equipo de trabajo planificando su implementación. Se detectaron además defectos en la información a la familia, aspecto especialmente relevante ante fármacos con potenciales eventos adversos como en este caso de las benzodiacepinas.

    Avance de resultados: Tras un análisis retrospectivo, se decidió avisar a los Servicios Informáticos Centrales del Turriano para que modificasen el orden de aparición de los fármacos, pidiendo su orden de menor a mayor dosis para evitar futuros errores como el acontecido y consiguiendo que esto fuera corregido. Se habló con la paciente y su familia para explicarle y admitir el error cometido y las medidas adoptadas. Se realizó una sesión clínica informativa en el Centro de Salud comunicando el caso para aprender de los errores de medicación y tomar mayor conciencia de la cultura de seguridad del paciente.