Resumen de Influencia del empleo de distintos métodos y ecuaciones para la determinación del LDL colesterol en la valoración del riesgo cardiovascular
Introducción: El estudio de los lípidos y las lipoproteínas tiene interés clínico en la valoración de las dislipemias y de la enfermedad cardiovascular (ECV). Las lipoproteínas cumplen un papel clave en la formación de la placa de ateroma responsable, en buena parte, de la aparición de ECV. Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) aportan, principalmente, los lípidos necesarios para la formación de la placa mientras que las lipoproteínas de densidad alta (HDL) tienen un efecto protector. La ateroesclerosis es un proceso progresivo, de modo que la intervención temprana tiene un efecto positivo, hecho que sitúa al LDL como un elemento central en la prevención de ECV. Existen distintas terapias para la reducción de los lípidos y las lipoproteínas si bien, en general, las estatinas son la primera línea de tratamiento. Estos fármacos inhiben la síntesis de colesterol endógeno, contribuyendo por tanto a la reducción de los niveles de LDL. En el año 2001, el “National Cholesterol Education Program” (NCEP) publicó las recomendaciones para la prevención, detección y tratamiento de las personas con niveles elevados de colesterol en las que se reconoce el papel crucial del LDL colesterol (LDL-C) como elemento de prevención primaria. Posteriormente, en el año 2013, el "American College of Cardiology" y la "American Heart Association" publicaron unas nuevas guías donde el elemento central de la prevención de ECV pasa a ser el tratamiento con estatinas. Cada año distintas sociedades publican sus recomendaciones para el manejo de la ECV y la dislipemia, sin que exista un consenso entre ellas. En la determinación de las pruebas del perfil lipídico existen discrepancias entre los métodos de referencia fijados para cada parámetro, que implican técnicas laboriosas y el uso de equipamiento muy específico y personal entrenado, y los métodos disponibles en los laboratorios de rutina. En el caso del LDL-C, el método de referencia es la betacuantificación, que implica procesos de ultracentrifugación, mientras que en el laboratorio se emplean métodos directos o de estimación, principalmente, laFórmula de Friedewald (FF), en la que se estima el LDL-C en base a los resultados de colesterol total. HDL-C y triglicéridos. La FF tiene varias limitaciones en su aplicación y, con el paso de los años, se han ido describiendo nuevas restricciones en su uso (como por ejemplo, en determinadas situaciones patológicas como la diabetes mellitus), lo que ha favorecido la aparición de nuevas propuestas para la estimación del LDL-C.
Objetivos de estudio: El LDL-C juega un papel central en la prevención de ECV y manejo de la dislipemia, si bien existen discrepancias en su determinación, dada la imposibilidad de acceder al método de referencia en los laboratorios del ámbito clínico y las limitaciones descritas en el uso de la FF. En este punto, los métodos directos para la medición del LDL-C aparecen como la opción más factible en la rutina de los laboratorios clínicos. Este proyecto se inicia a partir de una publicación en el año 2011 en el que se encontraron discrepancias en muestras con valores extremos de HDL-C entre el LDL-C estimado con la FF, así como con otras fórmulas propuestas, en comparación con un método directo certificado. Se establecen tres objetivos principales en el trabajo. En primer lugar, se pretende valorar el efecto de valores extremos de HDL-C sobre la FF y los métodos directos para la determinación del LDL-C. En segundo lugar, se persigue averiguar el efecto de la diabetes mellitus en el rendimiento, nuevamente, de diferentes métodos directos y de la FF. Y finalmente, se desea valorar la utilidad de las principales fórmulas alternativas propuestas para la estimación del LDL-C.
Material y métodos: Para realizar el estudio, se emplearon los equipos y reactivos para la determinación de colesterol total, triglicéridos, HDL-C y LDL-C de cuatro fabricantes diferentes (Roche 17 Diagnostics, Siemens Healthcare, Abbott y Beckman-Coulter). Para la estimación del LDL-C se emplearon, además de la FF, algunas de las ecuaciones más relevantes (fórmulas de Delong et al., Hattori et al., Anandaraja et al., Chen et al., Vujovic et al. y Martin et al.). Se desarrollaron dos procesos de selección de muestras. En el primero, con el fin de evaluar el efecto de los valores de HDL-C extremos, se seleccionaron muestras de pacientes con valores de HDL-C ≤20 mg/dL o ≥100 mg/dL, excluyendo todas aquellas muestras con una marcada dislipemia (n=105 en cada grupo). En el segundo, se seleccionaron muestras de pacientes sanos y diabéticos con mal y buen control metabólico (HbA1c >7% y HbA1c ≤7% respectivamente), excluyendo aquellos pacientes con hepatopatía, insuficiencia renal, dislipemia marcada o cualquier otra patología de base (n=35 para cada grupo de pacientes diabéticos y n=30 para lospacientes sanos). Con respecto al análisis estadístico se empleó la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk mientras que el contraste de hipótesis para muestras apareadas e independientes se llevó a cabo con test paramétricos y no paramétricos. Para la comparación de métodos se emplearon la regresión de Passing-Bablok (PB) y el método de Bland-Altman (BA). Los pacientes fueron clasificados en cuatro grupos de riesgo definidos por la NCEP según los valores de LDL-C y se incluyó en el análisis un grupo con valores inferiores a 70 mg/dL, dado que en las guías más recientes se definen valores objetivo por debajo de este punto de corte. Para valorar las discrepancias entre los diferentes métodos y formulas en la clasificación en grupos de riesgo, se empleó el índice Kappa (K) de Cohen ponderado.
Resultados: En el estudio de valores extremos de HDL-C, las pruebas de Friedman y ANOVA para muestras apareadas indican diferencias significativas entre los diferentes analizadores en ambos grupo de HDL-C, salvo para el colesterol total entre el Cobas c711 (Roche), Architect ci8200 (Abbott) y el AU2700 (Beckman-Coulter). Las pruebas de comparación de métodos muestran que sólo se cumplen los criterios definidos para la regresión de P-B y el método de BA en el colesterol total en el grupo de HDL-C ≥100 mg/dL entre el AU2700 y el Advia 2400 (Siemens). En relación con la capacidad de clasificación, en general, la concordancia entre los distintos analizadores es pobre salvo entre el Cobas c711 y el Architect ci8200. Con respecto a la FF, existen diferencias significativas entre los resultados de LDL-C medido con el método directo con la FF en cada uno de los analizadores en ambos grupos en estudio. Los índices K entre el LDL-C estimado por la FF entre los diferentes analizadores muestran una concordancia entre moderada y buena en el grupo de HDL-C ≤20 mg/dL, mientras que entre el LDL-C medido directamente y el calculado con la FF en los distintos analizadores la concordancia es entre pobre y moderada. Además, en general, no se cumplen los criterios de PB y BA entre el LDL-C calculado mediante la FF entre los diferentes laboratorios ni con respecto a los métodos directos. Y en relación con las fórmulas alternativas, existen diferencias significativas entre los resultados ofrecidos con respecto a la FF y a los métodos directos y no se cumplen los criterios definidos para la comparación de métodos. En el estudio del efecto de la diabetes mellitus, los resultados obtenidos muestran que, con los datos disponibles, no hay diferencias significativas en el perfil lipídico de los grupos estudiados. Por tanto, los datos se emplearon en conjunto como un grupo control. En la comparación de métodos, únicamente se cumplen los criterios de PB y BA para el HDL-C entre el Cobas c711 y el Advia 1800 (Siemens) y los triglicéridos entre el Architect 16000 (Abbott) y el Advia 1800. En relación con la clasificación de riesgo con el LDL-C medido directamente, los mejores índices K se obtienen entre el Advia 1800 y el AU2700, siendo el resto de concordancias pobres. Con respecto a la FF, la mejor concordancia se obtiene entre el Cobas c711 y el Architect c16000, siendo el resto pobres, y en la comparación entre la FF y el método directo los mejores resultados se obtienen en el Cobas c711. En relación con la comparación de métodos, no se cumplen los criterios definidos para PB y BA ni entre la FF de cada laboratorio ni con respecto a los métodos directos. Finalmente, con respecto a las fórmulas alternativas no se cumplen los criterios de las pruebas de comparación.
Discusión: El LDL-C ha demostrado ser un elemento central en la prevención de ECV y las terapias de tratamiento más actuales buscan una mayor reducción de sus valores, dado el elevado impacto de la ECV en las sociedades desarrolladas. En este sentido, las diferentes guías no ofrecen consenso en determinados aspectos como las condiciones del paciente, los criterios de calidad y el método a emplear para la determinación de LDL-C. La imposibilidad de acceder a los métodos de referencia hace que los métodos directos deban ser la alternativa en la rutina de los laboratorios. Sin embargo, las guías ofrecen valores “universales”, donde no se tiene en cuenta el método empleado, por lo que la transferibilidad de resultados debería ser un elemento crucial. En este trabajo, se ha intentado valorar el efecto de los valores extremos de HDL-C y de la diabetes mellitus en los resultados obtenidos para el LDL-C.
Con respecto a los valores extremos de HDL-C en la determinación del LDL-C, se puede concluir que, con los equipos y reactivos empleados en este trabajo, existen discrepancias entre los valores de LDL-C ofrecidos por los métodos directos y la FF, obteniéndose unas concordancias entre débiles y moderadas. Esta falta de transferibilidad de resultados supondría una clasificación inadecuada de pacientes según el centro donde acudiera, con los posibles cambios que ello supondría en cuanto al inicio de tratamiento farmacológico o a la monitorización de la respuesta. Además, esta falta de intercambiabilidad de resultados no se limita exclusivamente al LDL-C, sino que es aplicable al resto de parámetros del perfil lipídico. Estas diferencias se pueden deber a los distintos principios de reacción empleados por cada fabricante y a la propia heterogeneidad de las lipoproteínas. En relación con el efecto de la diabetes mellitus, con los datos disponibles, se evidencia que no existen diferencias en los resultados del perfil lipídico entre los pacientes diabéticos y los pacientes sanos. Esto podría explicarse por el bajo número de muestras en cada grupo, así como el hecho que las dislipemias más acusadas pueden presentarse con valores de HbA1c más elevados (>9%). Esta ausencia de diferencias nos lleva a tratar todos los datos en conjunto para llevar a cabo una evaluación de los métodos sobre un grupo “control”, evidenciándose que se mantienen las discrepancias observadas en el estudio de valores extremos de HDL-C. Con respecto a la FF, a pesar de que sigue siendo reconocida como una herramienta coste-efectiva y es mencionada en las diferentes guías, existen evidencias de que su uso es limitado en determinados estados patológicos y que hay más limitaciones en su aplicación de las descritas inicialmente en su publicación. Con los datos obtenidos, se comprueba que existe un bajo grado de concordancia entre los valores de FF entre los distintos analizadores y con respecto a los métodos directos. Finalmente, con respecto a las fórmulas alternativas, se observa que ofrecen resultados dispares entre ellas y con respecto a la FF y los métodos directos.
Conclusiones: En base a los resultados obtenidos se puede concluir que los valores extremos de HDL-C suponen una limitación en el intercambio de resultados entre la FF y los métodos directos, pero estas discrepancias se extienden a los pacientes con un perfil lipídico normal. Además, las ecuaciones alternativas no mejoran la intercambiabilidad de resultados con respecto a la FF o los métodos directos. Por tanto, dependiendo del método empleado se puede clasificar a los pacientes en grupos de riesgo diferentes, con importantes consecuencias sobre la decisión de pautar un tratamiento anti-hiperlipemiante. Además, estas discrepancias se mantienen cuando se incluye una categoría de LDL-C <70 mg/dL. Por tanto, es necesaria una armonización de los métodos directos, siendo recomendable que los pacientes con perfiles lipídicos alterados o en tratamiento sean monitorizados con la misma técnica.
