El papel del seguro sanitario y de la medicina privada en los sistemas públicos de salud

• Autores: Guillem López i Casasnovas
• Localización: Humanitas : Humanidades Médicas: Tema del mes on-line, ISSN-e 1886-1601, Nº. 14, 2007 (Ejemplar dedicado a: El papel del seguro sanitario y de la medicina privada en los sistemas públicos de salud), págs. 1-25
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • The role of health care assurance and private medicine within public health system
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• Resumen
  • español

    El texto reflexiona sobre las interrelaciones entre el seguro sanitario público y privado en los sistemas de salud de naturaleza pública. Se ofrece al lector el contexto teórico y empírico al que han de ir referidas sus interrelaciones a fin de llevar a cabo un análisis de mayor solidez, más allá de los detalles particulares sobre el funcionamiento de ambos sectores. Se pone de relieve que lo que califica a la intervención pública correctiva del “fallo del mercado” en salud como óptima, en términos de bienestar social, no es la sustitución del sector asegurador privado por el público, sino su complementariedad. Es el “menú de contratos” lo que hace eficiente a la intervención pública.

    En general, en la literatura relativa a la economía de la salud, las interrelaciones entre estas dos formas de seguro tienen lecturas muy políticas, dicotómicas, fácilmente descalificadoras por la utilización de argumentos de equidad bastante dudosos, y muy marcadas por las coyunturas; entre éstas, la presencia de listas de espera debidas a las insuficiencias financieras del sistema público, las protestas de los profesionales ante las deficiencias retributivas de su actividad en el sector asegurador privado, la mala regulación preventiva de algunos desvíos de pacientes y/o de la compatibilidad en el ejercicio profesional de los médicos que interrelacione los dos sectores de provisión de cuidados de la salud.

    Observamos así un abismo entre los posicionamientos teóricos y las realidades del día a día con las que operan los dos sectores aseguradores.

    A pesar de ello, las tendencias observadas en la evolución de los sistemas de salud del mundo occidental apuntan una cierta tendencia hacia la universalización de las coberturas, al menos en algunos de sus componentes más básicos, también en los sistemas de seguro social que se articulan desde ofertas aseguradoras privadas.

    Esto hace que el seguro privado se reposicione parcialmente desde cualquier forma de cobertura universal hacia la posibilidad de gestión de las pólizas públicas de manera sustitutiva a la provisión estatal, manteniendo la financiación de éste en el componente básico, para ser complementado después, voluntariamente, a través de prestaciones de cobertura adicional. A esto contribuye también la tendencia cada vez más frecuente de explicitar mejor las prestaciones que cubre el seguro público, en algunos casos, abiertamente sobre la base de la relación coste-efectividad de los tratamientos. Dado que lo que no entra en el paquete estándar público universal no se prohíbe, sino que simplemente deja de embolsarse, esto clarifica el papel del sector privado. Visto el empuje de la innovación médica, más sobre la base de la calidad de vida valorada individualmente que de la efectividad diagnóstica y terapéutica socialmente objetivable, no hay duda de que en el futuro del sector privado se atisban muchas ventanas de oportunidad abiertas.

    Este hecho en sí mismo ayuda a concretar el papel del seguro sanitario privado en esquemas de provisión pública, ya en su nivel: 1) sustitutivo (para personas explícitamente excluidas de la cobertura obligatoria, a quienes se permite un “opting out”, dado que su nivel de renta hace innecesaria una tutela pública, como en el caso de Alemania y hasta enero de 2007 también de Holanda);

    2) complementario respecto de servicios excluidos (como por ejemplo los dentales y formas de tratamiento alternativas a la medicina tradicional) o sólo cubiertos parcialmente (que comportan el copago de los usuarios);

    y 3) suplementario, a efectos de incrementar la capacidad de elección del proveedor y/o la rapidez de acceso a los servicios sanitarios. El texto argumenta que estas alternativas brindan la posibilidad de abrir nuevas vías de financiación complementarias que “descompresionen” la fiscalidad pública de servicios sanitarios por parte de los ciudadanos hacia el conjunto público-privado del sistema sanitario. Para lograr este objetivo se propone, a la vez, mantener un sector privado concertado de amplio alcance tanto para la compra de servicios públicos como de los provistos a través de seguros sanitarios privados, que mantenga la diversidad, la autonomía de gestión, la experimentación en innovaciones, y evite la burocratización de todas las estructuras sanitarias, y la consideración de la gestión del seguro público y de la prestación pública sustitutiva, a complementar privadamente, por parte del seguro sanitario que así lo desee.

    En este sentido, el texto aboga por reconocer algunas falacias en las que estamos instalados, al margen del discurso político a favor del realismo y de la redirección del foco de atención del análisis en el sentido, a nuestro entender, indicado en el texto.

  • English

    This article embraces the interrelations between the public and private health insurance within public healthcare systems. The theoretical and empirical context to which these interrelations must refer in order to reach analysis consistency, beyond the specific details about the functioning of both sectors, is given. The fact that the state corrective intervention of the “market failure” in health is considered as optimum in terms of social wellbeing, does not derive from the substitution of the private insurance field by the public one, but from their complementarity. It is the “menu of contracts” what makes the public intervention efficient.

    In general, in the literature embracing the economy of health, the interrelations between these two forms of assurance are reviewed in a very political, dicotomical way, easily disqualifying, by using rather doubtful equity arguments, and from a conjuncture biased perspective;

    among them, the presence of waiting lists due to financial lacks of the public system, the complaints on the part of the professionals before the rewarding deficiencies of their activity within the private insurance field, the bad preventative regulation of some patient transfers and/or of the compatibility during the professional exercise of the doctors that would interrelate both sectors of healthcare.

    We see then, a huge gap between the theoretical purposes and the reality on a daily basis with which the two assurance fields operate.

    All the same, the trends in the Western world healthcare systems evolution that have been observed, point at a certain covering universalization, at least when it comes to some of their most basic compounds, and also within the social insurance systems that get articulated from private insurance offers. That makes the private insurance partially reposture from any kind of universal covering to the possibility of managing the public insurance policies instead of the state provision, keeping the last one covering the basic compound, to be voluntarily complemented with additional covering loans. This gets fostered too, by the every time more usual trend of better showing the loans covered by the public insurance, in some cases, openly upon the base of the costeffectiveness of the treatments. Given the fact that what is not included in the standard public covering is not unallowed, but simply unearned, the role of the private sector gets clear. Since the medical innovation boost steps from the idea of the quality of life individually considered, rather than from a socially objectivable therapeutic and diagnostic effectiveness, there is no doubt that the future of the private sector counts on many open windows of opportunity.

    This fact itself helps to concrete the role of the private health insurance within the patterns of the public provision, both at its (i) substitutive level (for people excluded from the mandatory covering, who have right to an “opting out”, given their income level makes nonnecessary to depend on the public guardianship, like in Germany until January 2007, and also in Holland); (ii) complementary, with respect to excluded services (for instance, the dental ones and some forms of alternative treatments) or only partially covered (that imply the copaying on the part of the users); and (iii) supplementary, in order to increase the choice opportunity of the provider and/or the fast access to the healthcare services. The text proposes that these alternatives bring the possibility to open new ways of complementary financing that “would decompress” the public treasury and allow a better adapting between supply and demand of health services on the part of the citizens towards the publicprivate compound of the healthcare system. To this point, the goal aims at keeping a broad range private concerted healthcare sector regarding both the buying of public and private services to keep the diversity, the management autonomy, and the innovative experimentation, and to avoid the bureaucratization of every sanitary structure and the consideration of the public insurance and public substitutive provision management, to be privately complemented, on the part of the health insurance that wishes so.

    In this sense, the text pleads for recognising some fallacies we are in, apart from the political speech in favour of realism and the redirection of the core of attention of the analysis in the sense, as far as we know, pointed out in the text.