Cribado de enfermedades y factores de riesgo en personas sanas: el lado oscuro de la fuerza

• Autores: Andreu Segura Benedicto
• Localización: Humanitas : Humanidades Médicas: Tema del mes on-line, ISSN-e 1886-1601, Nº. 31, 2008 (Ejemplar dedicado a: Cribado de enfermedades y factores de riesgo en personas sanas: el lado oscuro de la fuerza), págs. 1-24
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • Diseases and risk factors screening in healthy populations: the dark side of the force
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• Resumen
  • español

    El cribado de poblaciones supuestamente sanas es una de las modalidades de detección precoz de enfermedades o de otras características como los factores de riesgo, que se aplica con propósitos de prevención secundaria o primaria respectivamente.

    Aunque, como es natural, las pretensiones de la prevención son benéficas, las consecuencias prácticas de las actividades preventivas pueden provocar efectos indeseables sobre la salud de las poblaciones objeto de estas intervenciones.

    En primer lugar se consideran las actividades preventivas en el contexto de las funciones de los sistemas sanitarios, que incluyen la promoción, la protección y, en su caso, la restauración de la salud. Finalidades que no son exclusivas de la sanidad, sino que corresponden también al conjunto de la población, particularmente la promoción de la salud, puesto que los factores que la determinan en sentido positivo son básicamente comunitarios y en general poco accesibles a la intervención sanitaria directa. También la protección de la salud es objetivo de muchos otros sectores de la sociedad, además del de la sanidad. En efecto, el saneamiento, la seguridad vial, doméstica, laboral o la que afecta a la alimentación, requieren la intervención de agentes no sanitarios. Incluso la restauración de la salud no puede llevarse a cabo por el sistema sanitario de forma independiente de la sociedad en su conjunto. En este contexto, la prevención se beneficia de una perspectiva multifactorial e integradora en la que las actividades sanitarias deberían ser complementarias y armónicas con las iniciativas comunitarias.

    A continuación se analiza la lógica de la detección precoz, basada en el concepto de historia natural de la enfermedad, un esquema simplificado del proceso de enfermar en cada individuo, y se explican las distintas modalidades de las actividades preventivas -la prevención primaria, la secundaria y la terciariasegún el momento de la historia natural en el que tiene más sentido aplicarlas. La idea de la detección precoz ha supuesto un notable cambio de la perspectiva médica tradicional, cuya justificación histórica más genuina se construye a partir de la ayuda a las personas que padecen las consecuencias de la enfermedad. El diagnóstico precoz es pues el medio con el cual se seleccionan aquellas personas a las que puede beneficiar el tratamiento precoz de la enfermedad, que es propiamente la intervención preventiva. Sin embargo, el cribado se utiliza cada vez más para detectar la exposición a factores de riesgo como la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia o la osteoporosis, que no son enfermedades estrictamente hablando.

    Esto supone un nuevo cambio en la perspectiva clínica y reclama unas reglas del juego específicas que no son las mismas que las que la medicina clínica utiliza cuando atiende a personas que experimentan realmente limitaciones y sufrimientos.

    Se ha de actuar, pues, con un rigor extremo en los aspectos de la seguridad, puesto que no sólo se trata de intervenciones dirigidas a personas que no saben todavía que padecen una determinada enfermedad, sino que realmente no padecen ninguna. En muchos aspectos siguen siendo vigentes las recomendaciones de Wilson y Junger publicadas en 1968.

    Los procedimientos del diagnóstico o de la detección precoz pueden aplicarse de distintas formas, ya sea como diagnóstico selectivo u oportunista o como un programa dirigido a la población general o a grupos determinados de ella, sean o no usuarios de los servicios sanitarios. Se basan, sin embargo, en el recurso a pruebas que permitan clasificar a las personas objeto de la intervención en afectadas, o al menos sospechosas de estarlo, y no afectadas, de manera que tales pruebas deben ser válidas, reproducibles y aceptables, además de especialmente seguras.

    Las aplicaciones de los cribados son diversas, según pretendan diagnosticar precozmente a personas enfermas en el periodo preclínico o a aquellas que simplemente están expuestas a los factores de riesgo. Pueden emplearse de modo singular o conjuntamente, cuando lo que se proponen es detectar más de una situación a la vez, y se pueden llevar a cabo en distintos ámbitos.

    Las limitaciones también son múltiples. Unas tienen que ver con la pertinencia, porque no todas las situaciones en las que materialmente son posibles tienen justificación. Otras dependen del grado de convencimiento acerca de la eficacia que pueden alcanzar y finalmente, pero no menos importante, de aspectos prácticos de su aplicación en condiciones reales. En cualquier caso, las actividades preventivas pueden provocar efectos indeseables, de forma que resulta imprescindible una evaluación sistemática y continuada.

    Por todo ello, tanto desde el sistema sanitario como desde la sociedad, conviene especificar claramente el balance entre los beneficios y los perjuicios que son atribuibles a este tipo de iniciativas, hasta el punto de establecer un nuevo contrato social que determine las responsabilidades y compromisos de todos los agentes implicados.

  • English

    Mass screening of healthy populations is a type of early detection of diseases and risk factors applied in secondary and primary prevention, respectively. Of course, the goals of prevention are beneficial but we should not forget the potential adverse effects on the health of the scrutinized populations.

    First, the preventive activities within the context of the health system are considered. Their main functions are promotion, protection and caring for people’s health. These goals are not exclusively achieved by the health care system but also by society as a whole, particularly health promotion. Because health determinants are basically found in the community, direct health care system interventions have access to them very seldom. Health protection is also a goal for many other social sectors, as well as the health sector. Thus, sanitation and environmental safety, as well as the control of traffic, occupational, home, and food safety and so on, require the implication of non-health system agents. Other social sectors must contribute to health care activities as well as the health sector. In this context, prevention can be improved from a comprehensive and integrated perspective in which health activities should be complementary to community activities.

    Then, we analyze the logic of early detection, which is based on the natural history of disease. This simplified scheme of the disease process in individuals makes it is easy to apply one of the prevention modalities, primary, secondary and tertiary, depending on the appropriate moment of its natural history to apply it. The idea of early detection has been a change of the traditional medical perspective, whose first historical justification was to aid sick people. Thus, early diagnosis is the means to discover and select those people that can take full advantage from the early treatment of disease, which is, properly, the preventive intervention. However, screening is increasingly used to discover the exposure to risk factors such as hypertension, hypercholesterolemia or osteoporosis, which are not diseases, strictly speaking. This extension of early detection is another change in the clinical perspective, and therefore, requires other rules than those applied by medicine when the assisted people are actually affected by disease, limitations and suffering. It is very important to include safety aspects among these new rules not only because these interventions are addressed to people who do not know they have a particular illness but because they actually do not have any disease. In many aspects, the recommendations made by Wilson and Junger in 1968 are current ones.

    Procedures of early detection or diagnosis can be applied in many ways, as selective or opportunistic ones, case findings, or as a part of a formal program addressed to the general population or specific groups of this population whether they are or are not users of health services. These procedures are based on tests administered to classify people in two categories:

    affected, or at least suspected of being affected, and not affected. They can be applied alone or together with other tests when the purposes are to detect more than one characteristic and it is possible to implement them in different situations.

    There are multiple limitations. Some of them are related with pertinence, because their use is not always justified in all of the situations when it is physically possible to carry them out.

    Some others depend on the degree of efficacy they can achieve and finally yet importantly, their applicability must be warranted in the real world. In any case, preventive interventions can provoke adverse effects and a systematic evaluation should be made.

    To conclude, it is very convenient to specify, from the health system and from society, the pros and cons of this kind of activities, until a new social contract between society and the health system can be established