Deterioro cognoscitivo incipiente: un estudio con SPECT de activación y neuropsicología

• Autores: Feggy Ostrosky Solís, Juan Carlos García Reyna, Marisol Castañeda
• Localización: Salud mental, ISSN 0185-3325, Vol. 26, Nº. 4, 2003, págs. 30-39
• Idioma: español
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    El Deterioro Cognoscitivo Incipiente (DCI) es un estado de transición entre los cambios del funcionamiento mental en el envejecimiento normal y la demencia. Este estado se caracteriza por una pérdida subjetiva de la memoria que no concuerda ni con la edad ni con el nivel educativo de la persona cuyo desempeño de las actividades cotidianas no obstante, se mantiene. Se sospecha que este grupo incluye un número importante de pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA) ya que, en el seguimiento de estos individuos se ha encontrado una tasa de conversión de DCI a EA de 12 a 25% por año y de 50% de conversión en 5 años, mientras que el promedio de conversión de la población control es de 1-5% por año, dependiendo de la edad. De ahí que el diagnóstico oportuno y temprano de casos con DCI sea de alta relevancia para poder implementar terapias encaminadas a detener el progreso de la enfermedad.

    Uno de los problemas en el diagnóstico del DCI es la diferencia tan sutil que existe entre los cambios cognoscitivos que se presentan tanto en el proceso de envejecimiento normal como en el envejecimiento patológico. En la mayoría de los individuos de edad avanzada se observan cambios cognoscitivos que alteran los procesos de atención, memoria, lenguaje, percepción, etc., por lo que el diagnóstico diferencial que permite distinguir el envejecimiento normal de los cambios asociados a los procesos demenciales, representa un problema central tanto para su emisión como para las posibilidades de tratamiento. Hoy en día es importante combinar métodos y técnicas de estudio que aporten datos complementarios para establecer el diagnóstico clínico.

    Actualmente, las técnicas de neuroimagen se han utilizado como una herramienta para identificar casos con DCI y explorar la posibilidad de detectar sujetos que presentan una mayor probabilidad de desarrollar la EA. La Tomografía por Emisión de Fotón Único (SPECT) es una técnica de carácter funcional que permite obtener imágenes tomográficas de la distribución tridimensional de un radiofármaco, que al ser captado por el tejido encefálico aporta información cualitativa y semicuantitativa del flujo sanguíneo regional cerebral (fsrc). Una modalidad de los estudios de SPECT es la de activación, que se realiza con la intención de estudiar la actividad de las regiones cerebrales en el momento en que el sujeto resuelve una tarea cognoscitiva o cuando se encuentra bajo estimulación sensorial. Los estudios de activación realizados en sujetos normales han permitido establecer hipótesis sobre las redes neuronales que subyacen a diversas funciones cognoscitivas. Esta modalidad requiere contar con un estudio base y un estudio experimental que puede realizarse en la misma sesión con dosis divididas del radiofármaco o bien, en días separados, con dosis completas.

    Hasta la fecha se han realizado pocos estudios de SPECT de activación en pacientes con demencia y en sujetos con DCI. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar la activación funcional de las estructuras córtico-subcorticales que subyacen al DCI utilizando un paradigma de SPECT de activación. En él participaron un grupo de 13 sujetos con DCI, evaluados y referidos por el Servicio de Geriatría del Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubiran de la Cd. de México y otro de 10 sujetos asintomáticos, pareados por edad y escolaridad.

    Los estudios de SPECT se llevaron a cabo en el departamento de Medicina Nuclear que depende de la Unidad de Imágenes Cerebrales del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, con un equipo Gamma Cámara de tres cabezales modelo Multi-SPECT marca Siemens con 70 multiplicadores por detector, con colimador neurofocal especialmente diseñado para estudios cerebrales. El medio de contraste empleado fue Tc99m-dímero de etil-cisteinato (Tc99m-ECD).

    Se utilizaron los siguientes estímulos: Lista control: se grabaron en un cassette 50 estímulos ¿SI-NO¿ con una voz femenina y un tiempo de presentación de una palabra cada cinco segundos. Lista de palabras de aprendizaje: se emplearon 10 palabras bisilábicas de uso frecuente en el idioma español, las cuales se presentaron en un máximo de 7 ensayos o hasta garantizar el aprendizaje total de las mismas. Lista de palabras de reconocimiento: se grabaron en un casete 50 palabras bisilábicas, con una voz femenina y con un tiempo de presentación de una palabra cada cinco segundos.

    En ésta se incluyeron las palabras de la lista de aprendizaje, en dos ocasiones (n = 20), y palabras distractoras (n = 30) relacionadas semántica o fonológicamente con las palabras aprendidas. Los estudios de SPECT se realizaron en una sesión de evaluación utilizando dosis divididas del radiofármaco durante dos condiciones: la basal y la de reconocimiento. Durante la condición basal, se proveyó al sujeto de un antifaz y un par de audífonos a través de los cuales escuchó las palabras de la lista control y se le pidió que repitiera ¿Sí o No¿. Durante la condición de reconocimiento, sin retirar a los pacientes de la camilla de la gamacámara, se realizaron los ensayos de aprendizaje de una lista de 10 palabras. Terminada esta fase el sujeto permaneció 5 minutos en estado de relajación. Posteriormente escuchó la lista de reconocimiento durante 5 minutos, contestando ¿SI¿ ante las palabras aprendidas y ¿NO¿ ante las palabras distractoras.

    En el grupo control se encontró activación en diversas regiones cerebrales incluyendo el cíngulo posterior y el putamen del hemisferio derecho, mientras que en el grupo DCI se observaron regiones subcorticales hipoactivadas como el tálamo y el caudado izquierdo. Esta alteración en el fsrc podría estar relacionada con el proceso patofisiológico de la EA y es posible considerarla como importante predictor de las alteraciones cognoscitivas en el DCI. Las regiones subcorticales con menor perfusión pueden estar reflejando entradas aferentes anormales así como la falla neuronal local. Hallazgos patológicos también apoyan la asociación entre la pérdida de terminales sinápticas, las cuales contribuyen a la demanda metabólica local en el deterioro cognoscitivo.

    Las investigaciones sobre el DCI ayudarán a identificar a los sujetos en riesgo de presentar EA y a desarrollar medios preventivos que permitan al menos retrazar el inicio de esta enfermedad. En estudios previos con Tomografía por Emisión de Positrones (PET) se ha documentado que las anormalidades subcorticales preceden a las alteraciones cognoscitivas, lo que sugiere que un proceso gradual de degeneración neuronal precede al diagnóstico clínico varios años antes. Se ha señalado que existe un periodo que abarca varios años comprendidos entre la detección de la enfermedad y el diagnóstico clínico; circunstancia que abre la posibilidad de administrar terapia en una etapa en la que la mayor parte de las funciones cognoscitivas aún se encuentran intactas y que, por lo tanto, ofrece la posibilidad de posponer el inicio de la enfermedad o quizás de evitarla.

    La línea entre la evolución fisiológica normal asociada con el envejecimiento y la enfermedad, aún es muy tenue y difícil de establecer. A pesar de que este es un estudio transversal que se llevó a cabo con una muestra pequeña, los resultados señalan la posibilidad de utilizar la valoración neuropsicológica y el SPECT de activación para la identificación de las etapas pre-clinicas de la demencia

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    Mild cognitive impairment (MCI) is a borderline condition between normal aging and dementia and is characterized by subjective complains of memory impairments that go beyond those expected considering age and education. Yet subjects are not demented, and their functional status remains intact (Peterson et al. 1999). It is suspected that this group includes a substantial number of patients with pre-clinical Alzheimer’s Disease(AD), since the follow-up of this group indicates a conversion rate from MCI to AD of 12 to 25% per year and 50% convert in 5 years. Normal controls by contrast, convert to AD on an average of 1-5% per year, depending on age. The identification of people at potential risk of dementia, could be helped by an early therapeutic intervention and also, it may lessen distress for both patient and family, minimize the risk of accidents, and perhaps even prevent the onset of the dementig process itself. Neuropsychological assessment is relevant to make a differential diagnosis between normal and pathological aging, to distinguish between different types of dementia, to define the patterns of strength and weakness and to suggest the likely pattern of underlying cerebral pathology. The Single Photon Emission Computerized Tomography (SPECT) is one of the recent neuroimaging techniques that contribute with information about the regional blood flow. Several studies of regional blood flow in AD patients demonstrate relative temporal and parietal hipoperfusion in AD. SPECT imaging conducted while the patient is engaged in a cognitive task or under sensory stimulation are referred to as activation studies. Activation studies afford unique opportunities to explore brain metabolic changes related to specific cognitive operations and to establish hypothesis of the neural networks supporting very discrete cognitive functions. Recent functional neuroimaging studies used during cognitive tasks have added to our understanding of the neural anatomy of cognition in both normal and pathological states; therefore the application of this technique to the study of patients with mild cognitive impairment could provide additional information for the early identification of this disease. Although activation studies have been used with EA, there are very few studies that have used activation methods to study MCI. Using SPECT, Riddle et al. (1993) studied ten patients with EA and nine age-matched normal controls with a verbal memory activation task and found significant differences between the groups only during the activation task. Since the differential diagnosis between normal aging, MCI and depression is still a matter of controversy, activation studies could provide objective data for the early and objective diagnosis of this group. We performed SPECT perfusion imaging during a basal and during a recognition verbal memory task in a group of normal and MCI subjects. Twenty-three subjects were studied ten controls and thirteen with MCI, matched by age and education. Patients and controls were not receiving psychotropic drugs. The Clinical Memory Unit and the Geriatric Service, of the Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubiran of Mexico City referred the subjects. The diagnosis of MCI was made if the patients met the following criteria: 1) memory complaint confirmed by a relative, 2) normal activities of daily living, 3) normal general cognitive function confirmed by Neuropsychological Testing, with scores within 1.00 to 1.5 deviation below the norms on the Brief Neuropsychological Test for Spanish Speaking Subjects (NEUROPSI) and on the NEUROPSI Attention and Memory Test, 4) not demented according to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Revised Fourth Edition, and the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders of Association criteria respectively. Control subjects were chosen from the community population of individuals receiving general medical examination or among those who were related to patients. Patients and controls gave written consent. Neuropsychological assessment was carried out one week before the scanning. SPECT studies were carried out in the Department of Nuclear Medicine of The National Institute of Psychiatry with a Single Slice, multi-detector, three-head scanner (Siemmens)