Identificación y priorización de episodios adversos y fallos relacionados con la seguridad del paciente en las Unidades de Tratamiento del Dolor

• Autores: Juan José Pérez Lázaro, Isabel Fernández Ruiz, Martín Tejedor Fernández, Juan Antonio Guerra de Hoyos, Manuel Jiménez Rodríguez, Magdalena de Pazzis Die Ortega, Joaquín Insausti Valdivia, Manuel Rodríguez López, Juan Romero Cotelo, Rafael Gálvez Mateos
• Localización: Revista española de anestesiología y reanimación, ISSN 0034-9356, Vol. 59, Nº. 8, 2012, págs. 423-429
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • Identifying and prioritising adverse episodes and failures related to patient safety in Pain Treatment Units
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• Resumen
  • español

    Objetivos.

    Un grupo de expertos coordinado por la Escuela Andaluza de Salud Pública identificó los episodios adversos (EA) más graves y frecuentes en las Unidades de Tratamiento del Dolor (UTD), así como los fallos y las causas subyacentes, como paso previo a la elaboración de acciones preventivas. Los objetivos del proyecto fueron identificar los episodios adversos potenciales en las UTD, identificar sus fallos y las causas que pueden originarlos y, priorizar dichos fallos según la herramienta análisis de modos de fallos y de sus efectos (AMFE).

    Material y métodos.

    La metodología empleada consistió en realizar una búsqueda bibliográfica, selección de un grupo de expertos con experiencia en UTD, creación de un catálogo de episodios adversos mediante la técnica de generación de ideas y, puesta en práctica de las herramientas AMFE e índice de prioridad de riesgo.

    Resultados.

    Se identificaron hasta 66 tipos de episodios adversos relacionados con medicación (30), técnicas invasivas (15), proceso asistencial (10), información y educación del paciente (6), práctica clínica (5). Se localizó que hasta 101 fallos pueden desencadenar esos EA y, que 242 causas pueden provocar esos fallos.

    Conclusiones.

    Los resultados indican la necesidad de trabajar principalmente en 2 sentidos: la mejora del proceso asistencial en las UTD (la organización de la asistencia), y el trabajo profesional; este último en 2 aspectos, mejora de la práctica clínica y aumento de las competencias profesionales mediante formación específica. La comunicación, ya sea interprofesional o interservicios o con el paciente y su familia, se identifica como un aspecto clave para la mejora.

  • English

    Objectives.

    An expert group coordinated by the Andalusian School of Public Health identified the most serious and frequent adverse events in Pain Treatment Units (PTU), as well the failures and underlying causes, as a prior step to preparing preventive actions. The aims of the project were to identify potential adverse events in Pain Treatment Units, identify failures and their underlying causes, and prioritise these failures according to a failure modes and effects analysis (FMEA) tool.

    Material and methods.

    The method employed consisted of a literature search, the selection of an expert group with experience in PTU, creating a catalogue of adverse events using the generation of ideas technique, and putting the FMEA and Risk Priority Index tools into practice.

    Results.

    Up to 66 types of adverse events were identified associated with; medication (30), invasive techniques (15), care process (10), patient information and education (6), and clinical practice (5). It was found that up to 101 failures could be triggered by these adverse events, and that 242 causes could lead to these failures.

    Conclusions.

    The results indicated the need to work principally in two directions, improving the care process in the PTU (the health care organisation), and the professional work, this latter having two aspects, improving the clinical practice, and increase professional skills by means of specific training. Communication, whether inter-professional or inter-department, or with the patient and their family, is identified as a key aspect for improvement.