Estrategia multidisciplinar para reducir errores en el uso de los gases medicinales
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Miguel Ángel Amor-García [1] ; Sara Ibáñez-García [1] ; Alicia Díaz-Redondo [1] ; Ana Herranz Alonso [1] ; María Sanjurjo Sáez [1]
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[1] Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Madrid, España
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- Localización: Farmacia hospitalaria: órgano oficial de expresión científica de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, ISSN-e 1130-6343, ISSN 1130-6343, Vol. 42, Nº. 3, 2018, págs. 103-107
- Idioma: español
- Títulos paralelos:
- Multidisciplinary strategy to reduce errors with the use of medical gases
- Enlaces
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Resumen
- español
Objetivo:
Existe una falta de concienciación sobre los riesgos asociados al uso de los gases medicinales tanto por parte de los profesionales como por parte de las organizaciones sanitarias, que no han definido estrategias que garanticen la seguridad en su utilización. Nuestro objetivo fue redefinir el circuito de utilización de los gases medicinales en el ámbito hospitalario.
Método:
En una unidad de hospitalización tuvo lugar un evento centinela, la administración incorrecta de un gas medicinal a un paciente ingresado.
Un equipo multidisciplinar realizó el análisis causa-raíz del evento. Se pro - pusieron áreas de mejora encaminadas a actuar sobre los errores detec - tados y así definir un programa que garantizara la seguridad en el uso de los gases medicinales.
Resultados:
Se identificaron nueve errores y se definieron acciones de mejora en: almacenamiento (separación e identificación de los gases de uso clínico y de los de uso industrial); prescripción (inclusión de seis proto - colos en el programa de prescripción electrónica); validación (revisión de la prescripción de los gases medicinales por un farmacéutico); dispensación (implantación de un protocolo de traslados), y administración (información so - bre los manómetros utilizados para cada tipo de gas). Además, se impartió formación relativa al uso de los gases medicinales. Se colocaron 72 pósteres en las unidades clínicas con recomendaciones para su uso seguro.
Conclusiones:
La implantación de un circuito que integra todas las fases de utilización de los gases medicinales e implica a todos los profesionales involucrados se presenta como la estrategia dirigida a aumentar la seguri - dad en la utilización de estos medicamentos.
- English
Objective:
Lack of awareness of the risks associated with the use of medical gases amongst health professionals and health organizations is concerning. The objective of this study is to redefine the use process of medical gases in a hospital setting.
Method:
A sentinel event took place in a clinical unit, the incorrect administration of a medical gas to an inpatient. A multidisciplinary cause- root analysis of the sentinel event was carried out. Different improvement points were identified for each error detected and so we defined a good strategy to ensure the safe use of these drugs.
Results:
9 errors were identified and the following improvement actions were defined: storage (gases of clinical use were separated from those of industrial use and proper identification signs were placed), prescription (6 protocols were included in the hospital ́s Computerized Physician Order Entry software), validation (pharmacist validation of the prescription to ensure appropriate use of these), dispensation (a new protocol for medical gases dispensation and transportation was designed and implemented) and administration (information on the pressure gauges used for each type of gas was collected and reviewed). 72 Signs with recommendations for medical gases identification and administration were placed in all the cli - nical units. Specific training on the safe use of medical gases and general safety training was imparted.
Conclusions:
The implementation of a process that integrates all phases of use of medical gases and applies to all professionals involved is pre - sented here as a strategy to increase safety in the use of these medicines.
- español
