Coherencia diagnóstico/intervención de enfermería en la hoja de registros clínicos y uso de lenguaje estandarizado

• Lina Aidee Ruíz-Cano ^[1] ; Jonathan Neftalí Gómez-Trujillo ^[1] ; Leticia Cuevas-Guajardo ^[1] ; Ana Laura Martínez-Vega ^[2]
  1. [1] Universidad Nacional Autónoma de México

     Universidad Nacional Autónoma de México

     México

     
  2. [2] Universidad Tecnológica de México

     Universidad Tecnológica de México

     México

     
• Localización: Revista CONAMED, ISSN-e 1405-6704, Vol. 22, Nº. 4, 2017, págs. 161-165
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • Consistency diagnosis/nursing intervention in sheet clinical records and use of standardized language
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• Resumen
  • español

    Introducción: El proceso enfermero se ha descrito como el mé- todo mediante el cual se fundamenta científicamente la práctica profesional de enfermería, razón por la cual es esencial que todos los profesionales lo conozcan y tengan las competencias para llevarlo a cabo. Todo este cuidado debe ser plasmado en la hoja de registro clínico, la cual es evidencia del impacto de las intervenciones de enfermería en la salud del paciente. Objetivo: Identificar si existe coherencia entre las intervenciones con el diagnóstico enfermero, así como el uso de lenguaje estandarizado. Metodología:

    Estudio documental, exploratorio, descriptivo, retrospectivo y transversal, en el que se revisaron los diagnósticos e intervenciones de enfermería documentadas en 51 hojas de registro clínico.

    Resultados: Falta de coherencia de las intervenciones con el diagnóstico enfermero en 45% de las intervenciones independientes y 51% en las dependientes. Uso de lenguaje estandarizado de 78% en etiquetas diagnósticas, 25% en factor relacionado, 16% en características definitorias y 22% en intervenciones independientes.

    Conclusiones: Hay poca coherencia de las intervenciones con el diagnóstico enfermero en los registros de enfermería, diagnósticos mal elaborados e incompletos, lo cual refleja incompetencia del personal de enfermería para el manejo del proceso enfermero y por ende falta de razonamiento crítico en la muestra estudiada. Debido a que el uso del lenguaje estandarizado es casi nulo, es imperiosa su promoción para un uso generalizado, se debe enseñar su funcionalidad e importancia.

  • English

    Introduction: The nursing process has been described as the method by which nursing professional practice is scientifically based, which is why it is essential that all professionals know about it and have the skills to carry it out. All this care must be reflected in the clinical record sheet, which is evidence of the impact of nursing interventions on the patient's health. Objective:

    To identify if there is coherence between the interventions with the nursing diagnosis, as well as the use of standardized language.

    Methodology: Documental, exploratory, descriptive, retrospective and cross-sectional study in which nursing diagnoses and interventions documented in 51 clinical record sheets were reviewed.

    Results: Lack of consistency of interventions with nursing diagnosis in 45% of independent interventions and 51% in dependent. Using of standardized language: 78% in diagnostic labels, related factor 25%, 16% in defining characteristics and 22% in independent interventions. Conclusions: There is little consistency of interventions with nursing diagnosis in nursing records, poorly developed and incomplete diagnoses, reflecting incompetence of nurses for management of the nursing process and therefore lack of critical thinking in the study sample. Because the use of standardized language is almost zero, it is imperative promotion for widespread use, its functionality and importance should be taught.