Resumen de Manejo de la hematuria intratable en cistitis posterior a radioterapia. Reporte de dos casos y revisión de la literatura

Marcela Helena López González, Dilma Alexandra Cruz Arévalo, Juan Carlos Valero

• español

  Introducción: la radiación es una terapia efectiva en el tratamiento de algunos tumores malignos, pero sus efectos adversos habitualmente son serios; uno de ellos, la hematuria persistente, ocurre entre los tres meses y los diez años posradiación pélvica. Nuestro objetivo es hacer una revisión del estado del arte sobre las conductas respecto a la hematuria intratable por cistitis actínica con la presentación de dos casos. Materiales y métodos: Caso 1: mujer de 75 años, con antecedente de cáncer de cérvix, manejada con histerectomía, radioterapia más braquiterapia hace 6 años, que presenta hematuria intratable en febrero de 2012. Ecografía renal normal, cistografía miccional sin reflujo. Manejada con evacuación de coágulos por cistoscopia, cistoirrigación con glicina y alumbre sin mejoría, se decide embolización de arterias hipogástricas sin control. Caso 2: mujer de 75 años, con antecedente de cáncer de cérvix manejado con radio y braquiterapia, presenta hematuria con compromiso hemodinámico. Ecografía renal normal, se realiza cistoscopia para evacuación de coágulos más cistoirrigación con alumbre, con adecuado control de la hematuria. Discusión: en la cistitis actínica hay disminución en la capacidad de replicación celular del urotelio y la fase crónica conduce a hipovascularidad, hipocelularidad e hipoxia tisular que favorece el sangrado. El estudio de estos pacientes incluye cistoscopia-biopsia, citologías urinarias, cistografía miccional, ecografía y urocultivos. El manejo para la hematuria persistente de intensidad leve es la hidratación, diuresis forzada, analgesia e irrigación con fluidos. En la presentación moderada se realiza cistoscopia con evacuación de coágulos y fulguración, cistoirrigacion de soluciones de alumbre y nitrato de plata, ácido hialurónico, prostaglandinas, extracto placentario, coagulación intravesical con láser o con gas argón. Para casos más severos el uso de oxígeno hiperbárico, la instilación intravesical de formalina, el balón de Helmstein, la embolización de vasos hipogástricos y al final derivaciones urinarias o cistectomía. En casos seleccionados se puede usar terapia sistémica: estrógenos, pentosán polisulfato, WF10, ácido aminocapriónico, orgoteína, pentoxifilina y factor VIIa recombinante. Conclusiones: cuando la presentación de la cistitis actínica es hemorragia intratable, las posibilidades de tratamiento son limitadas y los desenlaces son dramáticos. La desventaja es que ningún manejo ofrece un nivel de evidencia que garantice una probabilidad adecuada de éxito, ni un posible algoritmo de tratamiento.

• English

  Introduction: Radiation therapy is effective in treating some cancers, but its adverse effects are usually serious. One of them, is the persistent hematuria, which occurs between 3 months and 10 years post-pelvic radiation. Our goal is to review the state of art, and behavior regarding of intractable hematuria following actinic cystitis, through the presentation of two cases. Materials and methods: Case 1: 75 year old woman with a history of cervical cancer, managed with radical hysterectomy, adjuvant external beam radiation therapy and brachytherapy for 6 years. A difficult management hematuria began in February 2012. She had normal renal ultrasound, and normal voiding cystography. She was treated with clot evacuation by cistoscopy and bladder irrigation with glycine and hydrated potassiumaluminium sulfate (alum) with no improvement. So hypogastric artery embolization was done without control of it. Case 2: A 75 year old woman with a history of cervical cancer was managed with external radiotherapy and brachytherapy. The patient presents with gross hematuria and hemodynamic compromise. Normal renal ultrasound and cystoscopy for evaluation and clot evacuation are performed, associated with bladder washing fluid plus hydrated potassiumaluminium sulfate (Alum). Reaching an adequate control of hematuria. Discussion: In actinic cystitis the cell replication capacity is diminished, and Leads in the chronic phase to hypovascularity, hypocelularity and tissue hypoxia, that favor bleeding. The study of these patients includes cystoscopy, biopsy, urine cytology, voiding cystography, ultrasonography and urine culture. The management of hematuria depends on the intensity degree; in the mild hematuria hydrating the patient is recommended, diuretics and irrigation fluids. In moderate presentations there are different management options: cystoscopy with clot evacuation, fulguration, bladder washing solutions with hydrated potassiumaluminium sulfate (alum), silver nitrate, hyaluronic acid, prostaglandins, or placental extract. It is also reported intravesical laser coagulation or argon gas intravesical coagulation. For more severe cases the use of hyperbaric oxygen, intravesical instillation of formalin, the use of Helmstein balloon and embolization of hypogastric vessel. In extreme cases, urinary diversion and / or cystectomy are the choice. In selected cases, systemic therapy with estrogens, pentosan polysulfate, WF10 aminocaprionic acid, orgotein, pentoxifylline and recombinant factor VIIa are indicated. Conclusions: With the presentation of actinic cystitis intractable bleeding, treatment options are limited and outcomes are dramatic. The disadvantage is that no management provides a level of evidence enough to ensure adequate probability of success, or a possible treatment algorithm.