Resumen de La problemática de la prestación de incapacidad temporal
- español
La prestación de incapacidad temporal, dominada por el riesgo moral, ha sido objeto de continuas reformas con la finalidad de controlar el gasto, buscando un equilibrio entre la protección del trabajador y el control del absentismo. En primer lugar examinamos los requisitos de este subsidio, explicando que no toda asistencia sanitaria con impedimento laboral conlleva el devengo de esta prestación. Diferenciamos entre los procesos de incapacidad temporal de corta y de larga duración, haciendo especial mención a la problemática de la denominada «incapacidad temporal indefinida discontinua»: las recaídas de las mismas dolencias que generan sucesivos procesos de incapacidad temporal por la misma patología, sin efectiva solución de continuidad.
También abordamos los supuestos en los que una mutua que cubre el riesgo de accidente de trabajo emite un parte médico de alta por curación y el trabajador, en vez de impugnar judicialmente la baja, acude a su médico de cabecera, quien emite un parte médico de baja derivado de enfermedad común y el trabajador solicita que se declare que este segundo proceso de incapacidad temporal es de etiología laboral y no común.
En el caso de prestaciones de incapacidad temporal derivadas de enfermedad común o accidente no laboral, el subsidio se abona por el empleador desde el tercero al decimoquinto día de baja pero ello no altera su naturaleza de prestación de la Seguridad Social. Se trata de una prestación pública abonada por una empresa, aplicándose el sistema de obligaciones y garantías accesorias establecidas en el régimen público de la Seguridad Social al objeto de garantizar la efectiva percepción de la prestación.
Entre las medidas de control de esta prestación, se examinan los partes médicos de baja, de confirmación y de alta, los informes complementarios y de control que deben emitir los facultativos de los servicios públicos de salud y el control y seguimiento de la prestación económica de la incapacidad temporal por parte del personal médico y no sanitario del INSS, el ISM y las mutuas.
La doctrina judicial ha diferenciado entre actos de gestión de la prestación de incapacidad temporal, que las mutuas pueden realizar, y actividad sancionadora, prohibida a las mutuas. La gestión de las mutuas respecto del subsidio de incapacidad temporal por contingencias comunes alcanza a la dinámica «ordinaria» de la prestación, el fraude, la anulación del subsidio por inexistencia disimulada con fraude de los requisitos para conservar el derecho, la desatención al tratamiento médico y el desempeño de actividad laboral.
Se impone a los beneficiarios del subsidio de incapacidad temporal el deber de recoger los avisos dejados por Correos en su domicilio. La doctrina jurisprudencial les ha impuesto un deber de diligencia utilizando el concepto jurídico indeterminado de la «diligencia debida al ciudadano medio».
Los Tribunales han rechazado que las mutuas puedan cambiar la contingencia determinante de la incapacidad temporal de contingencia laboral a contingencia común como consecuencia de la negativa del trabajador a someterse al tratamiento pautado.
En cuanto a los procesos de incapacidad temporal de larga duración (más de 365 días), en ellos cesa la competencia de los facultativos del Servicio Público de Salud, de las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social y de los servicios médicos de la propia empresa que asegura a sus trabajadores. El INSS y el ISM son los únicos competentes para gestionar esta prestación de incapacidad temporal. Cuando finaliza el plazo de 365 días de la prestación de incapacidad temporal la Entidad Gestora tiene tres opciones:
1) iniciar un expediente de incapacidad permanente, cuando el trabajador presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas que disminuyan o anulen su capacidad laboral; 2) prorrogar el proceso de incapacidad temporal, si las dolencias del trabajador todavía no son susceptibles de determinación objetiva ni previsiblemente definitivas, lo que impide tramitar todavía el expediente de incapacidad permanente; y 3) emitir el alta médica por curación o por incomparecencia injustificada a los reconocimientos médicos convocados por el INSS o el ISM. Si las dolencias del trabajador no le impiden trabajar o no comparece injustificadamente a los reconocimientos médicos convocados por la Entidad Gestora, deberá emitir el alta médica.
El principio de oficialidad se aplica a las prestaciones de incapacidad temporal derivadas de enfermedad común en trabajadores por cuenta ajena puesto que ellos no tienen obligación alguna de colaborar documentalmente en la gestión de la contingencia. Pero la doctrina jurisprudencial no aplica este principio de oficialidad a los trabajadores por cuenta ajena que no están dados de alta en la Seguridad Social, cuestionándose previamente la existencia de relación laboral así como la calificación del accidente como laboral. El TS argumenta que cabe entender que el beneficiario tiene la obligación de colaborar documentalmente en la gestión de la contingencia y por tanto tiene que formular la correspondiente solicitud.
En cuanto a la compatibilidad de la prestación de incapacidad temporal con las actividades del trabajador, la doctrina jurisprudencial solo considera sancionable con el despido aquella actividad que pueda perturbar la curación del trabajador o evidencie la aptitud laboral de éste con la consiguiente simulación en perjuicio de la empresa. Se ha declarado la compatibilidad del subsidio de incapacidad temporal con la realización de actividades lúdicas, como una actuación de magia; actuaciones gratuitas con un grupo musical, por simple afición, consumiendo algunas bebidas alcohólicas que por su escasa magnitud no perjudicaron su recuperación; el arbitraje de cinco partidos de fútbol de segunda división B de la Federación Española de Fútbol; o la ayuda a la pareja, quien se encontraba embarazada y prestaba servicios en un concesionario de automóviles, consistente en salir con unos clientes a probar un coche, inspeccionando alguno de los vehículos allí aparcados, cogiendo el teléfono, guardando algunos vehículos en el interior del local y abriendo y cerrando las puertas del mismo.
Por el contrario, se ha declarado la incompatibilidad en casos como el de un trabajador en situación de incapacidad temporal para su profesión de director de marketing y gestión de cartera con el diagnóstico de trastorno de ansiedad inespecífico, que mientras estaba percibiendo dicho subsidio prestó servicios en su propio negocio: un restaurante.
Se ha admitido la compatibilidad en casos de pluriactividad o pluriempleo cuando el proceso de incapacidad temporal afecta a una sola de las actividades laborales.
Por último, se examina también el fraude en esta prestación.
- English
The benefits for temporary disability, which is dominated by moral risk, have been subject to continuous reforms in order to control spending, seeking a balance between the protection of workers and the control of absenteeism. Firstly, we examine the requirements to be entitled to these benefits, explaining that not every medical care with work impairment entails the accrual of this subsidy. We distinguish between short and long-term temporary disability, highlighting the problem of the so-called “discontinuous indefinite temporary disability”: relapses of the same complaints that generate successive processes of temporary disability for the same pathology, without any effective interruption.
We also address the cases in which a mutual insurance company that covers the risk of an accident at work issues a medical discharge and the worker, instead of judicially challenging the sick leave, visits his family doctor, who issues another sick leave for common illness and the worker requests that this second process of temporary disability is of labour nature and not of common aetiology.
In the case of temporary disability benefits derived from a common illness or an accident not related to work, the subsidy is paid by the employer from the third to the fifteenth day of sick leave, but this does not alter the nature of the Social Security benefit. It is a public benefit paid by a company, applying the system of obligations and ancillary guarantees established in the public system of the Social Security scheme in order to guarantee the effective payment of the benefit.
Among the control measures of this benefit, the following: medical certificates of sick leave, confirmation reports and discharge reports, complementary and control reports that must be issued by physicians of public health services and the control and monitoring of the financial benefit of temporary disability by medical and non-medical personnel of the INSS, the ISM and mutual insurance companies.
Judicial doctrine has differentiated between acts of management of temporary disability benefits, which can be performed by mutual insurance companies, and sanctioning activity, prohibited to them. The management of temporary disability benefits by mutual insurance companies for common contingencies reaches the “ordinary” dynamics of the benefit, fraud, annulment of the subsidy due to fraud for not meeting the requirements to continue to be entitled to it, lack of undergoing medical treatments and performing labour activities.
Beneficiaries of temporary disability subsidy must collect the notices left by the post office at home. Jurisprudential doctrine has imposed some proceedings on them using the indeterminate legal concept of “proceedings imposed to the average citizen”.
Courts have rejected that mutual insurance companies can change the contingency determining the temporary labour disability to common contingency as a result of the refusal of the worker to undergo the prescribed treatment.
Regarding the processes of long-term temporary disability (more than 365 days), Public Health Service physicians, mutual insurance companies collaborating with Social Security and in-company medical services are not responsible for it any longer. It is the responsibility of the INSS and the ISM to manage this temporary disability benefit.
When the 365-day period of temporary disability benefit expires, the Management Entity has three options:
1) initiate a permanent disability procedure, when a worker presents serious anatomical or functional impairments that are susceptible to be objectively determined and likely definitive that diminish or annul his/her work capacity;
2) to extend the procedure of temporary disability, if the worker’s illnesses are not yet susceptible of objective determination or likely definitive, which prevents the procedure of permanent disability to be started yet;
3) to issue a medical discharge certificate due to a cure or to an unjustified non-appearance to the medical examinations called by the INSS or the ISM. If the worker’s complaints do not prevent him from working or there is not a justified reason for non-appearance to the medical examinations called by the Managing Entity, a medical discharge certificate will be issued.
The principle of official nature must be applied to temporary disability benefits derived from common illnesses in employees, since they have no obligation to collaborate with documents in the management of the contingency. But jurisprudential doctrine does not apply this principle of official nature to employees who are not registered in the Social Security scheme, previously questioning the existence of an employment relationship as well as the classification of the accident as a labour contingency. The Supreme Court argues that it should be understood that the beneficiary has the obligation to collaborate with documents in the management of the contingency and therefore he/she has to submit the corresponding application.
Regarding the compatibility of temporary disability benefits with the activities of workers, jurisprudential doctrine only considers punishable by dismissal those activities that may disrupt workers’ recovery or simulate their inability to work to the detriment of the company. Some recreational activities have been declared as being compatible with temporary disability benefits, such as magic shows; free performances with a music band, as a simple hobby, consuming some alcoholic beverages that due to their small volume did not harm their recovery; the refereeing of five second division football matches of the Spanish Football Federation; or helping the spouse, who was pregnant and was working in a car dealership, in some labour activities consisting of going out with some customers to try a car, inspecting some of the vehicles parked there, picking up the phone, driving some vehicles into the premises and opening and closing their doors.
On the other hand, some other activities have been declared to be incompatible, such as a worker in a situation of temporary disability for his profession of marketing and portfolio management director being diagnosed with a non-specific anxiety disorder who received a subsidy at the same time as he was working in his own restaurant.
Compatibility has been admitted in cases of multiple or simultaneous jobs when the process of temporary disability only affects one of the labour activities.
Finally, fraud related to this benefit is also examined.
