Resumen de Propuesta de una vía de abordaje y técnica para el tratamiento de los síndromes de atrapamiento nervioso lumbar postcirugía (SANLPC), como alternativa a las técnicas de adhesiolisis o epidurolisis

R. González-Durán, P. A. Bravo, I. J. Hernández-Ferrera

• español

  Objetivo: Describir una vía supracicatricial de abordaje y la técnica para la realización de epidurolisis, adhesiolisis y/o bloqueos repetidos radiculares, en síndromes dolorosos por atrapamiento nervioso cicatricial posterior a cirugías de columna lumbar, como alternativa a la epidurolisis caudal descrita en la literatura. Considerando que puede presentar menos complicaciones y puede presentar mejores resultados. Material y método: Ocho pacientes que presentan dolor posterior a cirugías de columna lumbar, con cuadros clínicos de lumbalgia, lumbociatalgia o ciática, con clínica y estudios de imagen (RNM, TAC, mieloTAC) sugerentes de fibrosis epidural, estudios de EMG y PESS que indicaban daño en raíces lumbares igual o más que en raíces sacras. Los pacientes no presentaban patología asociada o contraindicaciones para la realización de la técnica. En todos los casos se utilizo: antibioterapia previa, sedación y monitorización del paciente. Se coloca al paciente en decúbito prono, con apoyo abdominal para reducir la lordosis fisiológica posicional y se localiza el espacio interespinoso inmediatamente superior a la cicatriz, para abordar el espacio epidural. Se localiza el espacio epidural con una aguja RX Coudé Curva 8,75 cm 15 g de Epimed® con el bisel orientado caudalmente, confirmando con escopia de alta resolución, mediante la inyección de 0,5 mL de contraste. Se introduce el catéter Tun-L-Kath Epimed® de 19 g y 84,5 cm y se orienta caudalmente hacia el nivel y el lugar con mayor sintomatología con control radiológico directo, hasta la parada en la progresión del catéter y se inyecta contraste para verificar el obstáculo, con la difusión retrógrada del mismo, producida por la fibrosis cicatricial. Se intenta progresar comprobando que al hacerlo hay reproducción de las sensaciones del dolor del paciente. Se extrae la aguja y se vigila la inmovilidad de la punta del catéter con control radiológico. Se tuneli-za una sección de entre 10 y 15 cm del catéter y se verifica su permeabilidad. Finalmente se colocaron los filtros bacterianos del catéter. Con el catéter colocado y tunelizado se siguieron pautas de tratamiento con diferentes fármacos que se inyectaron a través del catéter 2 días a la semana durante 5 semanas, o sea, se realizaron 10 administraciones de fármacos. Después de la inyección de las dosis se lavó el catéter con 1 mL de lidocaína 1% s/a y se realizaron curas diarias de la inserción del catéter. Resultados: Los resultados del uso de la técnica presentan como única complicación en dos de los casos la salida del catéter, a lo largo del tiempo del tratamiento, sin complicaciones en el acto de colocación. Refieren mejoría subjetiva de 50% o más de disminución del dolor 5 de los 8 pacientes. Conclusiones: En nuestra experiencia, utilizando la técnica de abordaje caudal descrita en la literatura, se presentan múltiples complicaciones y resultados muy limitados. Especialmente se han producido complicaciones graves, una de ellas consistió en una severa afectación de las raíces S2 y S3, con parálisis de esfínter vesical y detrusor, así como afectación de esfínter rectal con abolición de sensibilidad. También se presentaron casos de anestesia en silla de montar, en uno de ellos con una evolución prolongada. Adicionalmente, los resultados del tratamiento con epidurolisis caudal, cuando presenta mejoría, son limitados temporalmente a pocos meses de mejoría de la sintomatología dolorosa.

• English

  Aim: To describe a supra scar approach and technique for epi-dural lysis of adhesions and/or repeated radicular blocks in pain syndromes due to posterior nerve entrapment caused by scar tissue after low back surgery, as an alternative to caudal epidural lysis of adhesions as described in literature. Considering that it may present fewers complications and better outcomes. Material and method: 8 patients presenting pain after lumbar spine surgery, as lumbalgia, lumbosciatalgia or sciatica, with both clinical and imaging diagnostic confirmation (MRI, CT, myelo-CT) suggesting epidural fibrosis; EMG and SSEP indicating lumbar roots injury similar or bigger than in sacral roots. Patients did not present any concomitant condition or contraindication for this technique.In all cases, previous antibiotherapy, sedation and monitoring were applied. Patients were positioned in prone decubitus, with abdominal support to reduce physiological positional lordosis, to locate the interspinal space at the level of the scar. The epidural space is approached through an 8.75 cm/15 g curved needle (RX Coudé, Epimed International Inc.), the bevel oriented caudally, confirming the position by high-resolution radioscopy and the injection of 0.5 mL contrast. An 84.5/19 g catheter (Tun-L-Cath, Epimed International Inc.) is then introduced and steered towards the level and location with a higher symptomatology under direct radiologic control, until the catheter progression stops, and contrast is injected to verify the obstacle, with the retrograde diffusion produced by the scartissue fibrosis. An attempt is then made to progress, assessing that it evokes the patient's painful response. The needle is removed taking care that the catheter tip does not move from its location by RX control. A section of 10-15 cm of the catheter is then tunnelled, verifying its permeability. Finally an antibacterial filter is attached. With the catheter in place and tunnelled, treatment guidelines with different drugs were followed, being injected through the catheter two days a week during five weeks, i.e. ten doses in total. After each dose the catheter was flushed with 1 cc of lidocaine 1% (no epinephrine). Dressings of the catheter insertion were performed daily. Conclusions In our experience using the caudal approach technique as-described in the literature, we have found multiple complications and very limited results. Particularly serious complications, such as one severe affectation of the S2 and S3 roots with paralysis of the vesical and detrusor rectal sphincter with loss of sensitivity, have occurred. We also have had cases of perineal anesthesia, one of them with a long-term evolution. Additionally, when the outcomes with caudal epidural lysis are positive, improvements are limited in time, just a few months of relief of the painful symptoms.