Referencia precoz y tardía al nefrólogo: su influencia en la morbi-mortalidad en hemodiálisis

• Autores: I. Lorenzo, Francisco Llamas Fuentes, M. L. Illescas, A. Serrano, A. López, E. Gallego Valcarce, E. Andrés, E. Olivas, E. López
• Localización: Nefrología: publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrología, ISSN 0211-6995, Vol. 23, Nº. 3, 2003, págs. 234-242
• Idioma: español
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    Objetivo: Estudiamos la influencia que la referencia precoz (RP) o tardía (RT) de los enfermos con insuficiencia renal crónica (IRC) al nefrólogo tiene sobre la situación al iniciar la hemodiálisis (HD) y sobre su pronóstico a medio y largo plazo.

    Pacientes y Métodos: Se incluye en el estudio a los 139 pacientes que inicia- ron HD como primera forma de tratamiento de la IRC en el Hospital General de Albacete entre el 1-I-1994 y el 31-XII-1998. El seguimiento se terminó el 31-XII-2001. Se excluyeron del estudio a los enfermos que iniciaron HD como consecuencia de un fracaso renal agudo rápidamente progresivo.

    Resultados: El 76,25% tuvo una RP (106 pacientes), 6 meses o más de segui- miento por el nefrólogo, tiempo medio de seguimiento de 6,3 ± 4,5 años (rango 0,5-27,8). El 23,74% (33 enfermos) fueron referidos tardíamente, menos de 6 meses de seguimiento, de ellos 18 fueron seguidos durante menos de 4 semanas.

    Al inicio de la HD, no había diferencias significativas en lo que respecta a las características demográficas y de comorbilidad de los dos grupos (edad, cardiopatía, enfermedad vascular, diabetes, neoplasias…), sin embargo el grupo con RT empezó a dializarse significativamente más urémico, más anémico, más hipertenso y peor nutrido, precisó más diálisis urgentes, más accesos vasculares temporales para la primera diálisis y más ingresos hospitalarios que además fueron más prolongados. Tras seis meses de hemodiálisis la anemia y las cifras de albúmina habían mejorado significativamente en los dos grupos, y no existían diferencias significativas en cuanto a dosis de diálisis, parámetros nutricionales, anemia o dosis de eritropoyetina entre los enfermos referidos precoz y tardíamente al nefrólogo, esta igualdad se mantenía a los 12 meses. La evolución a largo plazo fue similar en los dos grupos. No hubo diferencias en el número de días de ingreso por paciente de riesgo año entre los dos grupos. A los tres años el porcentaje de exitus y trasplantes fue del 10,4 y del 36,8% para los pacientes con RP, para los que tenían RT fue: 6,1 y 45,5% respectivamente lo que no supone diferencias significativas. El análisis de supervivencia no mostró diferencias entre los dos grupos el tiempo medio de supervivencia fue de 73,6 ± 4,3 meses para los enfermos con RP y de 73,0 ± 6,0 meses para el grupo de RT (p = 0,85).

    Conclusión: La referencia tardía al nefrólogo implica una mayor morbilidad inicial con respecto a la referencia precoz pero no implica necesariamente un peor pronóstico a largo plazo, si la comorbilidad inicial es similar y los cuidados en diálisis igualan a los dos grupos en cuanto a dosis de diálisis, nutrición y anemia en un plazo de pocos meses. La mejoría del pronóstico en diálisis de los enfermos con referencia precoz al nefrólogo dependerá de la aplicación de medidas de prevención de las condiciones de comorbilidad extrarrenal asociadas a la IRC y que deben de ser instauradas en etapas precoces de su evolución.

  • English

    Objective: We studied the influence of early vs late referral to nephrologist of patients with chronic renal failure over clinical situation at the onset of hemodialysis and outcome.

    Subjects and Methods: From january 1994 to december 1998, 139 patients started hemodialysis for end-stage renal disease at the Hospital General de Albacete, all of them included in the study and clinical follow-up concluded in december 2001. Patients with rapidly progressive glomerulonephritis were excluded. Early (ER) and late referral (LR) were defined by the time of first nephrology encounter greater than or less than 6 months respectively, before iniciation of hemodialysis.

    Results: 106 patients (76,25%) were referred early; mean follow-up time 6,3 ± 4,5 years. 33 patients (23,74%) had late referral, follow-up time was less then six months, 18 patients were followed during less than 4 weeks. There were no differences in demographic data and comorbid conditions between LR and ER patients (age, cardiac and vascular disease, diabetes, neoplasia…). Mean plasma concentration of creatinine and urea was significantly greater, whereas hematocrit and albumin were less in the LRA than the ER group. Emergency dialysis through central vein catheterisation was more frequent in the LR group. Number of admissions and duration of hospital stay were higher in the LR group. No significant differences in nutrition, dialysis doses or anemia were found between the two groups after 6 and 12 months of hemodialysis. Long term outcome was similar in both groups: no significant differences were found in percentage of patients transplanted or deceased after 3 years of treatment. Survival analysis failed to show a difference between ER and LR groups (mean survival time was 73,6 ± 4,3 months and 73,0 ± 6 months respectively).

    Conclusion: Late referral to the nephrologist is associated with increased early morbidity vs early referral, although long term outcome is not worse if predialysis comorbid conditions are comparable and dialysis care achieve equal results in dialysis doses, nutrition and anemia in both groups in the first months of treatment. Improvement of outcome of patients referred early to the nephrologist will depend on the adoption of preventive measures over comorbidity factors that should be applied in early stages of renal disease.