Resumen de Efectividad de la evaluación de historias clínicas informatizadas en un hospital universitario

Artur Conesa González, Xavier Pastor Durán, R. Lozano Rubi

• español

  Objetivo Evaluar una muestra de historias clínicas informatizadas (HCI) suficientemente representativa de los distintos ámbitos asistenciales de un hospital universitario y verificar, al mismo tiempo, la efectividad de una intervención consistente en la divulgación interna de los resultados para mejorar el cumplimiento de las historias verificado en una segunda evaluación.

  Métodos Se revisaron 1.132 episodios de 2012 (preintervención que se compararon con los 1.270 de 2013 (postintervención). Las auditorías de historias clínicas consistieron en la revisión ciega por pares de muestras aleatorizadas de episodios asistenciales, proporcionales a la actividad de cada servicio clínico, y evaluados de la misma forma.

  Resultados Se encontró una mejora significativa en hospitalización (p = 0,000) en todos los apartados de la HCI analizados (p = 0,002), especialmente significativa para el motivo de consulta, cuya cumplimentación se incrementó en un 8,5% (p < 0,05), pero también en los apartados de registro del proceso actual (7,1%), exploración física (4,7%), alergias (3,9%) y curso clínico (3,6%). También mejoró la valoración del informe de alta en su conjunto (p = 0,001). En las visitas de seguimiento ambulatorio se observó una mejora significativa en los 4apartados evaluados (p < 0,05) y también global (p = 0,000).

  Conclusiones En las condiciones del estudio, la difusión del los resultados de cumplimiento de las HCI resultó efectiva para mejorar la calidad de los registros. Así mismo, los resultados han permitido poner en marcha actuaciones de revisión de los procesos de trabajo en ciertos servicios y también el rediseño parcial de la interfaz: ha sido una metodología aceptada por la organización y reproducible.

• English

  Objective The objective of this study was to evaluate a sample of electronic medical records (EMR) that was sufficiently representative of the different areas of care in a university hospital, as well as to verify the effectiveness of an initial intervention through a second evaluation.

  Methods Medical records audits were performed in 2012 and 2013 by a blind peer review of random samples of care episodes, proportional to the activity of each clinical department, and with the same evaluation method being applied to all of them.

  Results More than 1,000 episodes of care were reviewed in the 2audits. A significant improvement was found in hospital admissions (P=.000) in all the sections of the EMR analysed (P=.002), and was especially significant for the reason for consultation, for which its completion increased by 8.5% (p<.05), and also in the sections of the current process record (7.1%), physical examination (4.7%), allergies (3.9%), and clinical course (3.6%). The assessment of the discharge report, as a whole, showed an improvement (P=.001). In outpatient follow-up visits, a significant positive improvement was observed in the 4sections evaluated (P<.05), and also overall (P=.000).

  Conclusions According to study conditions, the dissemination of the results was effective in improving the quality of the EMR. The results have made it possible to implement actions to review the work processes in certain departments, and also the partial redesign of the interface on being a reproducible methodology accepted by the organisation.