Resumen de Tuberculose disséminée paucisymptomatique révélée par des ulcérations cutanées atypiques

G. Ferrati-Fidelin, A. Pham-Ledard, A. Fauconneau, A. Chauvel, C. Houard, M.-S. Doutre, M. Beylot Barry

• English

  Introduction Cutaneous tuberculosis (CT) is rare in industrialized countries. Given the clinicopathological polymorphism and the difficulty of isolating the pathogen, diagnosis can be difficult. The condition may be associated with other known locations of the disease or in rare cases, it may be a tell-tale sign, as in our case, in which leg ulcers revealed paucisymptomatic disseminated tuberculosis.

  Observation A 67-year-old man was referred for rapidly extensive ulcers of the right leg contiguous to debilitating arthritis of the knee of unknown aetiology for 18 months. Earlier investigations revealed thymoma and a pulmonary nodule considered to be sarcoidosis. A skin biopsy showed a granulomatous eosinophilic-rich infiltrate and vasculitis of the small vessels. Screening of the skin sample and gastric aspirate for Koch Bacillus (BK) was negative. A diagnosis of sarcoidosis was made. A positive QuantiFERON test eventually led to the correct diagnosis. On further testing of bronchoalveolar fluid and a synovial biopsy, culture for Mycobacterium tuberculosis (MT) was positive. The PET scan showed high metabolism in the prostate, bone, spleen, liver, nodes and heart. The quad- and then dual-antibiotic antitubercular therapies produced a rapid improvement but treatment was continued over 12 months, given the persistence of high metabolism on PET-CT scan and the low blood rifampicin concentration.

  Discussion A CT should be considered in the presence of giant-cell granulomas, even in the absence of caseous necrosis, and where both direct examination and culture for the skin are negative. Our case also underlines the importance of an extensive workup to rule out disseminated disease even if the patient is not symptomatic.

• français

  Introduction La tuberculose cutanée est rare dans les pays industrialisés. Son polymorphisme anatomoclinique et la difficulté d’isolement du pathogène rendent son diagnostic difficile. Elle peut s’associer à d’autres localisations connues de la maladie ou exceptionnellement les révéler comme dans notre observation, où des ulcérations cutanées ont révélé une tuberculose autochtone disséminée paucisymptomatique.

  Observation Un homme de 67 ans était hospitalisé pour des ulcérations d’extension rapide sur la jambe droite, contiguës à une arthrite du genou très invalidante qui évoluait depuis 18 mois. Les explorations réalisées devant cette arthrite avaient révélé un thymome associé à un nodule pulmonaire considéré comme sarcoïdosique. La biopsie cutanée montrait un infiltrat granulomateux riche en éosinophiles et une vascularite des vaisseaux de petit et moyen calibre. La recherche de Bacille de Koch (BK) était négative sur le prélèvement cutané et les tubages gastriques. La tomodensitométrie pulmonaire était compatible avec une sarcoïdose, mais la positivité du test quantiFERON® amenait à revoir le diagnostic. Sur de nouveaux prélèvements, liquide bronchoalvéolaire et biopsie synoviale, la culture de Mycobactérium tuberculosis était positive. Le TEP-scanner montrait des fixations prostatique, osseuses, splénique, hépatique, ganglionnaires et myocardique. La quadri-, puis bi-antibiothérapie antituberculeuse permettait une amélioration rapide mais la persistance de fixations au TEP-scanner et un sous-dosage en rifampicine conduisaient à poursuivre le traitement plus de 12 mois.

  Discussion Une tuberculose cutanée doit être évoquée devant des granulomes gigantocellulaires, même sans nécrose caséeuse et avec un examen direct et culture cutanée négatifs. Ce cas illustre la nécessité d’un bilan exhaustif à la recherche d’une atteinte disséminée, parfois peu symptomatique.