Resumen de Incidência de erros de medicação em assistência domiciliar: uma reflexão sobre prevenção de erros
Trata-se de um relato de experiência sobre notificação de erros de medicação em instituições de atenção domiciliar para um programa de indicadores. Objetiva-se relatar a experiência do programa de indicadores sobre a notificação de erros proveniente de instituições de saúde, identificar incidência dos erros de medicação notificadas por instituições de atenção domiciliar filiadas a um Programa de indicadores, e discutir sobre estratégias para prevenção. A administração de medicamentos exige um alto controle no sistema de medicação compreendido pelas etapas da prescrição até a administração. O erro deve ser evitado em todas as etapas deste fluxo que viabiliza o processo de administração medicamentosa realizado pelo profissional da equipe de enfermagem. Este estudo foi realizado através da análise das notificações de incidência, em 2011 e 2012, de erros de medicação em 5 instituições privadas filiadas a um Programa de indicadores. A notificação era feita online na base de dados do programa. No período analisado todo o grupo de instituições participantes manteve em regime de internação domiciliar a média 100 pacientes/dia, com uma faixa de 10 medicamentos por prescrição/dia/por paciente, gerando mais de um milhão de ações de administração de medicamentos por ano. O resultado demonstra uma redução progressiva da incidência de erros de medicação notificados ao longo do período de observação, mostrando uma queda de 92%, observando-se os valores de janeiro de 2011 em relação aos valores dedezembro de 2012. A redução evolutiva da incidência de erros de medicação notificados durante o período avaliado sugere ter base na adoção de ações de supervisão sobre o ciclo das medicações, especialmente na fase pré-domiciliar, com a participação do farmacêutico, presente em todas as instituições.
