Resumen de Duración óptima de la doble antiagregación
Carlos Escobar Cervantes, Juan Antonio Divisón Garrote
Introducción: los pacientes que han tenido un infarto de miocardio tienen un elevado riesgo de presentar nuevos eventos isquémicos. Aunque el control global de los factores de riesgo es fundamental para reducir este riesgo, esto no es suficiente. El tratamiento con ácido acetil salicílico ha demostrado reducir el riesgo de nuevos eventos, tanto en el momento del infarto de miocardio como tras el mismo. Dado que a pesar del tratamiento actualmente recomendado los pacientes siguen en riesgo de desarrollar nuevos eventos isquémicos, la cuestión es si la doble antiagregación podría disminuir este riesgo.
Métodos: en el estudio PEGASUS se investigó el posible beneficio de la doble antiagregación más allá del año después de un infarto de miocardio. Para ello 21.162 pacientes que habían tenido un infarto de miocardio de uno a 3 años antes fueron aleatorizados a recibir ticagrelor 90 mg 2 veces al día, ticagrelor 60 mg 2 veces al día o placebo (en los 3 brazos añadido a dosis bajas de ácido acetil salicílico). Para poder entrar en el estudio los pacientes debían tener al menos 50 años, y alguno de los siguientes criterios: diabetes mellitus, un segundo infarto de miocardio previo, enfermedad arterial coronaria multivaso o insuficiencia renal crónica o tener una edad mayor de 65 años. En cambio, entre otros criterios, fueron excluidos aquellos pacientes en los que estaba planificado el uso de un antagonista de los receptores P2Y12, o un tratamiento anticoagulante, así como aquellos sujetos con algún trastorno que aumentase el riesgo de sangrado, o aquellos con antecedentes de ictus isquémico, o hemorragia intracraneal, o un sangrado gastrointestinal en los 6 meses previos. La variable primaria de eficacia fue la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus. La variable primaria de seguridad fue el riesgo de sangrado mayor.
Resultados: la mediana de seguimiento fue de 33 meses. En comparación con placebo, ambas dosis de ticagrelor redujeron el riesgo de la variable primaria (HR ticagrelor 90 mg vs placebo 0,85; IC 95%: 0,75-0,96; p = 0,008; HR ticagrelor 60 mg vs placebo 0,84; IC 95%: 0,74-0,95; p = 0,004). Ambas dosis de ticagrelor se asociaron con una reducción en el riesgo de infarto de miocardio y la dosis de 60 mg además con un descenso en el riesgo de ictus. Sin embargo, las tasas de sangrado mayor fueron superiores con ambas dosis de ticagrelor en comparación con placebo (2,60%, 2,30% y 1,06%, respectivamente; p < 0,001 para cada dosis frente a placebo), pero sin diferencias en el riesgo de sangrados fatales ni de hemorragia intracraneal.
Conclusiones: la adición de ticagrelor en pacientes que habían tenido un infarto de miocardio al menos un año antes se asoció con una reducción en el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus, pero también con un incremento en el riesgo de sangrados mayores.
