Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para la detección de errores en el transporte de muestras al laboratorio clínico

• Autores: L. Parés Pollán, A. González Quintana, J. Docampo Cordeiro, C. Vargas Gallego, Graciela García Alvarez, Victoria Ramos Rodríguez, María Pilar Díaz-Rubio García
• Localización: Revista de calidad asistencial, ISSN 1134-282X, Vol. 29, Nº. 4, 2014, págs. 197-203
• Idioma: español
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• Resumen

  • Objetivo Debido a un descenso en la concentración del parámetro bioquímico glucosa en algunas muestras procedentes de los centros externos de extracción y el riesgo para la seguridad del paciente que supone, se decidió aplicar una adaptación de la herramienta «Análisis Modal de Fallos y Efectos Aplicada a los Servicios de Salud» (HFMEA) para la gestión del riesgo en la fase preanalítica del transporte de muestras desde centros externos al laboratorio clínico.

    Material y métodos Estudio retrospectivo de los valores del parámetro bioquímico glucosa, durante 2 meses consecutivos. Análisis en sus diferentes fases: identificación del problema, formación de equipo, descripción gráfica del proceso, análisis de riesgos, diseño de la intervención e indicadores y responsables para la implementación.

    Resultados Los resultados del parámetro glucosa en una de las rutas de transporte fueron significativamente inferiores (p = 0,006). Se analizaron los fallos y las causas potenciales de este problema. Se aplicaron criterios de criticidad y detectabilidad (puntuación ? 8) en el árbol de decisión y se decidió intervenir en: el desarrollo del sistema gestor documental, la reorganización de las extracciones en algunos centros y rutas de transporte, los acumuladores de frío de los contenedores de muestra, y el control de tiempos y temperaturas de transporte.

    Conclusiones Para la etapa preanalítica, se proponen indicadores de calidad para el control de tiempo y temperatura de las muestras transportadas. La revisión periódica de determinados parámetros analíticos puede ayudar a detectar problemas en el transporte de muestras. La técnica HFMEA es de gran utilidad para el laboratorio clínico.